Лекція №21.л/с “Повітряно – крапельні інфекції”

План лекції:

1.Вітряна віспа

2.Епідемічний паротит

3. Менінгококова інфекція

Вірусні інфекції:

1. Етіологія

Збудником вітряної віспи є фільтруючий вірус, який містить ДНК і належить до родини  Herpesvirus ( тільця Арагао).  Вітряна віспа – це прояв  первинної інфекції в організмі дитини, оперізувальний лишай – прояв реактивно – патогенної інфекції в імунізованому організмі.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора дитина з 10 – го дня інкубаційного періоду до 5-го дня від моменту останніх висипань, а також дитина, хвора на оперізувальний лишай.

Шлях передачі інфекції – повітряно – краплинний. Збудник швидко поширюється з потоком повітря на великі відстані. Вірус міститься в рідині, що наповнює вітрянкові пухирці, але він не виділяється з бурих кірочок, які вкривають підсохлі везикули. Доведено можливість передачі вірусу від матері до плода через плаценту. Унаслідок малої стійкості до чинників зовнішнього середовища поширення його через речі та третіх осіб спостерігається дуже рідко.

Ворота інфекції – слизова оболонка верхніх дихальних шляхів, у клітинах епітелію починається перше розмноження вірусу. Лімфатичним шляхом віруси заносяться в кров’яне русло, з кров’ю надходять в епітеліальні клітини шкіри  і слизових оболонок, де утворюються  пухирці з серозною рідиною і великою кількістю збудника. Вірус вітряної віспи може уражати клітини периферійних гангліїв, кори  головного мозку, кори мозочка. Дуже рідко уражаються вісцеральні органи.

Чинники, що сприяють розвиткові захворювання:

1. Часті захворювання дитини ( більше ніж 4 рази на рік)

2. Вік дитини – 5 – 10 років

3. Імунодефіцитні стани

4. Лікування глюкокортикоїдами

Найвища захворюваність спостерігається в холодну пору року – з січня по травень.

До вітряної віспи сприйнятливість дуже висока. Захворіти можуть діти будь – якого віку, в тому числі новонароджені з низьким вмістом материнських антитіл. Перенесена хвороба залишає стійкий імунітет. Вітряна віспа належить до масових дитячих інфекційних захворювань, це одна з найчастіших внутрішньолікарняних інфекцій.

Класифікація

Форми:

1.Типові

2.Атипові :

а) рудиментарна

б) геморагічна

в) бульозна

г) міліарна

д) гангренозна

е) генералізована або вісцеральна

Ступені важкості:

1. Легкий

2. Середньої важкості

3. Важкий

Клініка

Інкубаційни період триває 11 – 21 день, найчастіше 14 днів.

У більшості випадків захворювання починається гостро з підвищення температури тіла і висипки на шкірі, іноді можливі продромальні явища, що характеризуються змінами з боку нервової системи:

– загальне нездужання,

 – дратливість або млявість,

– порушення сну,

– головний біль,

– тремор або судоми,

– блювання,

– порушення свідомості при важких формах.

В окремих випадках у продромальний період  з’являється скарлатиноподібна або короподібна висипка,

Головним проявом захворювання  є ураження шкіри та слизових оболонок.

Це відбувається за рахунок того, що вірус фіксується переважно в епітеліальних клітинах. Уражаються клітини шипуватого шару епідермісу. У клітинах з’являються внутрішньоядерні та внутрішньоцитоплазматичні включення, потім клітини проходять стадію дистрофії або некротизуються. На цьому місці накопичується рідина, що і призводить до утворення пухирців. Дерма при цьому не ушкоджується, у ній може розвиватися набряк, який надалі розсмоктується.

Характерні прояви висипки:

  • з’являється  в 1-й або 2-й день хвороби одночасно з підвищенням температури тіла,
  • спостерігається швидкий розвиток елементів (декілька годин),
  • розвивається поетапно : червоні плями – папули – везикули розміром 0,2 – 0,5 см у діаметрі,
  • у зв’язку з поетапністю висипання і тривалістю 3-4 дні відзначається несправжній поліморфізм,
  • розташовується в поверхневому шарі епідермісу на неінфільтрованій основі, облямованій ділянкою гіперемії,
  • пухирці однокамерні з мутним вмістом вже протягом 1-ї доби,
  • характерне розташування – тулуб, обличчя, волосиста частина голови, незначно – на дистальних відділах кінцівок, слизова оболонка порожнини рота, кон’юнктива, рідше – гортань, статеві органи,
  • тривалість висипки – 3 – 5 днів,
  • на 1 – 3 – му тижні кірочки злущуються зі свербінням, на їх місці залишається незначна пігментація, що поступово зникає,
  • на слизових оболонках елементи мацеруються з утворенням ерозій, що загоюються  через 3 – 5 днів.

Кожне нове висипання вітрянкових елементів супроводжується підвищенням температури тіла.

У новонароджених і дітей раннього віку спостерігаються такі особливості перебігу хвороби:

– загально інфекційні симптоми – кволість, субфебрільна температура, анорексія, блювання, часті випорожнення, рідкий кал,

–   висипка може набувати геморагічного характеру,

– під час висипань визначається значний токсикоз, можливі судоми і непритомність,

– часто приєднується вторинна інфекція і розвиваються гнійні ускладнення.

Період реконвалесценції  характеризується поступовим послабленням основної симптоматики. На 3-тю – 5-ту добу  від початку періоду розпалу температура тіла нормалізується, відбувається зворотний розвиток пухирців за рахунок підсихання й утворення кірочки, після відпадання якої рубці відсутні.

Ускладнення

Ускладнення можуть бути специфічними ( зумовленими вірусом) і як наслідок приєднання  бактеріальної інфекції:

  • запалення верхніх дихальних шляхів – ларинготрахеобронхіт, пневмонія,
  • ураження нервової системи – енцефаліт, менінгоенцефаліт, мієліт, параліч лицевого нерва,
  • бактеріальні ускладнення – бульозна стрептодермія, флегмона, абсцес, бешиха, лімфаденіт, стоматит, кон’юнктивіт, сепсис,
  • розлади з боку внутрішніх органів.

Лікування

Ізолювати дитину в домашніх умовах ( на 9 днів від моменту появу висипу або на 5 днів від моменту останніх висипань).

Надіслати термінове повідомлення до СЕС.

Змастити везикули 1 – 2 % розчином метиленового синього або діамантового зеленого.

Забезпечити відповідний режим, спрямований на запобігання вторинній інфекції ( провітрювання, вологе прибирання, опромінення кварцовою лампою).

Увести донорський імуноглобулін – 0,2 мг на кг маси тіла на добу внутрішньом’язово.

Застосовувати інтерферон – краплі в ніс ( по 3- 4 краплі 4-5 разів на добу)

Застосовувати  противірусні препарати – ацикловір ( зовіракс), дезоксирибонуклеазу, рибавірин ( віразол) , відарабін, амантадин, реаферон, гранцикловір, віролекс.

При перших ознаках вторинної інфекції за призначенням лікаря  вводити антибіотики – ампіокс, цефалізин, уназин, роцефін, еритроміцин.

За призначенням лікаря проводити симптоматичну терапію – жарознижувальні, антигістамінні, вітамінні препарати.

Специфічної профілактики не існує.

 Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004                                                                                 

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ВІТРЯНОЇ ВІСПИ У ДІТЕЙ

Вітряна віспа – це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Типові форми вітряної віспи

Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи “реш-висипки” (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

Вітрянковий висип з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

 Висип може супроводжуватися свербінням.

 На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках – рубчики.

Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

Атипові форми вітряної віспи

рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з’являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул  з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в’ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них  на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з’являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров’яний (“чорний”) струп, після відторгнення якого з’являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

генералізована форма зустрічається інколи у   новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

    Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

ЛІКУВАННЯ

При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі  полощуть рот розчинами антисептиків.

Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір.

Показаннями до застосування ацикловіру є:

пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

реципієнти органів, кісткового мозку;

хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

діти з вродженими імунодефіцитами;

діти з ВІЛ-інфекцією;

вроджена вітряна віспа;

вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

тяжкі форми вітряної віспи.

Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-зостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

2.Епідемічний паротит – гостре захворювання, яке спричинюється вірусом і характеризується гарячкою, ураженням залозистої та нервової тканини.

Етіологія

Збудником захворювання є вірус, який належить до параміксовірусів і містить РНК.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина, яка стає  заразною наприкінці інкубаційного періоду і особливо в перші 3 – 5 днів захворювання. Припускають наявність вірусоносіїв. Воротами, через які інфекція потрапляє в організм, є слизові оболонки ротової порожнини, носа, глотки. Вірус потрапляє в кров і з кров’ю розноситься по організму (рання вірусемія). Збудник може уражувати різні залози : слинні, підшлункову, статеві. У залозах вірус адаптується, накопичується і знову надходить в кров, посилюючи вірусемію. Збудник може уражувати нервові клітини, кору надниркових залоз. До 9 – го дня захворювання в організмі накопичуються специфічні антитела, інфекційний процес закінчується. Механізм передачі інфекції переважно повітряно – краплинний, але можливі аліментарний та контактно – побутовий.

Чинники, що сприяють виникненню захворювання:

1. Вік дитини – 1 – 15 років,

2. Відсутність активної імунізації,
3. Часті захворювання дитини,

4. Імунодефіцитні стани,

5. Негативні епідемічні чинники.

Сезонність епідемічного процесу

Захворювання спостерігається у вигляді спорадичних випадків та епідемічних спалахів. Відзначають сезонність наприкінці зими і навесні. Характерні підвищення захворюваності кожні 2 – 3 роки.

Класифікація

Типові форми

1. Залозиста

2. Нервова

3. Комбінована

Атипові форми

1. Стерта

2. Безсимптомна

Клініка

Інкубаційний період триває 11 – 23 дні. Хвороба найчастіше починається гостро, але можуть спостерігатися продромальні симптоми:

  • нездужання,
  • кволість,
  • підвищення температури тіла,
  • головний біль,
  • біль у м’язах шиї.

Основним проявом захворювання є ураження привушних слинних залоз. Процес звичайно двобічний, але можливо й однобічне запалення. Характерні симптоми:

  • підвищення температури тіла до 38 – 39*С,
  • припухлість і болючість привушних слинних залоз,
  • біль під час відкривання рота,
  • посилення болю під час вживання кислої рідини,
  • підвищене слиновиділення,
  • набряк та ущільнення м’яких тканин навколо залози,
  • шкіра над залозою звичайного кольору, напружена, блискуча,
  • біль відчувається під час натискання позаду від мочки вуха і в ділянці соскоподібного відростка – точки Філатова,
  • гіперемія і набряк слизової оболонки в ділянці гирла протоки привушної залози – симптом Міру.

Крім привушних залоз можливе ураження й інших слинних залоз – підщелепних, під’язикової.Такі ураження мають відмінні симптоми:

  • форма і локалізація пухлини змінені,
  • больові відчуття слабші,
  • зменшення секреції слини в 3 – 4 рази,
  • прояви захворювання зникають пізніше.

Ураження підшлункової залози може передувати ураженню слинних залоз або виникнути одночасно. Основні симптоми:

– біль у животі, яка локалізується навколо пупка,

– біль частіше нападоподібного , іноді оперізувального характеру,

– нудота, повторне блювання.

Орхіт та епідидиміт спостерігають частіше в підлітків, вони можуть розвиватися як окремо, так і одночасно. Процес частіше однобічний. Характерні симптоми:

  • раптовий початок через 6 – 8 днів від початку захворювання,
  • підвищення температури тіла, озноб,
  • яєчко збільшується в розмірах іноді у 2 – 3 рази, стає твердим,
  • шкіра над яєчком набрякає, червоніє,
  •  визначається болісність  під час  пальпації,
  • можлива атрофія яєчка,
  • у 10 – 15 % хворих порушується сперматогенез.

Ураження центральної нервової системи перебігає у вигляді серозного менінгіту, менінгоенцефаліту, невритів черепних нервів, полірадикулоневриту. Основні симптоми менінгіту:

  • підвищення температури тіла,
  • головний біль,
  • багаторазове блювання,
  • менінгеальні симптоми.

Основні симптоми полірадикулоневриту:

  • температура тіла нормальна або субфебрильна,
  • симетричні парези або паралічі кінцівок,
  • втрата чутливості окремих ділянок тіла,
  • больовий синдром.

Лікування
Обов’язковій госпіталізації підлягають діти  з тяжкою формою  хвороби, особливо при ураженні  нервової системи і яєчок. Специфічного етіотропного лікування немає. Терапія симптоматична і визначається характером і тяжкістю хвороби. У гострий період рекомендується ліжковий режим, велика кількість питва, рідка та напіврідка їжа. Для догляду за ротовою порожниною необхідно полоскати рот після їди перевареною водою, 2% розчином натрію гідрокарбонату, при ураженні слинних залоз  показане сухе тепло ( солюкс, грілка, кварц, тепла пов’язка) на уражену ділянку. При гіпертермії – жарознижувальні, при панкреатиті рекомендують молочну дієту з обмеженням жирів і білків, а в разі частого блювання вдаються до внутрішньовенного крапельного введення рідини з трасилолом або контрикалом. Призначають холод на епігастральну ділянку і ферментні препарати (панкреатин). При менінгіті показана спинномозкова пункція не тільки з діагностичною метою, але як лікувальний засіб для зниження внутрішньочерепного тиску, що поліпшує стан дитини. Необхідно провести дегідратаційну терапію: 25% розчину магнію сульфату, діакарб, для дезінтоксикації крапельно вводять гемодез, альбумін, плазму, преднізолон.

Профілактика

Хворих на паротитну інфекцію ізолюють не менше ніж на 9 днів (при клінічному одужанні). У дитячому закладі оголошується карантин на 21 день. Дезінфекція після ізоляції хворого не проводиться. Для специфічної активної профілактики паротитної інфекції використовують живу паротитну вакцину. Імунізацію паротитною вакциною проводять у віці 15 – 18 міс. Вакцину вводять одноразово внутрішньошкірно в дозі 0,1 мл або підшкірно 0, 5 мл.

Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

 ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ПАРОТИТНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ДІТЕЙ

Паротитна інфекція – гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з повітряно-краплинним механізмом передачі з переважним ураженням залозистих органів та нервової системи.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Початок гострий з підвищення температури тіла;

Припухлість привушної слинної залози в перший день хвороби. В наступні дні теж з`являється припухлість інших слинних залоз;

Припухлість тістуватої консистенції, щільна при пальпації (особливо при відкриванні рота), шкіра над нею незмінена;

Збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоку привушної залози з вінчиком гіперемії – симптом Мурсона;

Слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість в роті.

Інші прояви паротитної інфекції:

Панкреатит: на фоні підвищення температури з’являється постійний біль у животі, зниження апетиту, нудота, блювота;

Орхіт: виникає на 5 – 8 день хвороби, гостро з підвищення температури  до 38-40ºС, симптомів інтоксикації, набряк та різкий біль в яєчках, що посилюється під час руху, відчуття важкості внизу живота, шкіра на мошонці гіперемірована, натягнута, блищить;

Менінгіт: розвивається на 3–6 день захворювання, гостро з підвищення температури до 38 – 39ºС, головного болю, блювоти, сонливості, адинамії, менінгеальних симптомів;

Оофорит, струміт, бартолініт, мастит.

Критерії тяжкості

–    ступінь виявлення уражених залоз – припухлість, набряк, болючість;

ураження ЦНС,  інших залоз;

–    ступінь загальної інтоксикації – температура тіла, порушення загального стану.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Загальний аналіз крові – лейкопенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія, рідше – моноцитоз та підвищення ШОЕ;.

Аналіз сечі на діастазу;

Імуноферментний аналіз – виявлення в крові специфічних антитіл класу Ig M до вірусу паротиту.

ЛІКУВАННЯ

Вдома можна лікувати дітей з легкими та середньо-тяжкими формами хвороби при ізольованому ураженні слинних залоз.

Базисна терапія.

Ліжковий режим: при ізольованому ураженні слинних залоз –  до 7 днів, серозному менінгіті – до 14, при орхіті – 10 днів.

Дієта: годувати хворого 5 – 6 разів на добу теплою, рідкою або напіврідкою їжею, виключають сирі овочі та фрукти, фруктові та овочеві соки, жирні та гострі страви.

Полоскання порожнини рота після їжі 5% розчином борної кислоти, відваром ромашки тощо.

Сухе тепло на привушні слинні залози

Додатково:

При панкреатиті ( протокол лікування панктеатиту)

При орхіті ( протокол лікування орхіту)

При менінгіті (протокол лікування серозних менінгітів).

Етіотропна терапія.

Показана при тяжких формах паротитної інфекції:

рекомбінантні інтерферони. Курс 7–10 днів.

Індуктори ендогенного інтерферону

Препарати з противірусною та імуномодулюючою дією (інозина пранобекс).

3. Менінгококова інфекція – гостре інфекційне захворювання, яке спричинюється різними серологічними штамами менінгокока, клінічно характеризується ураженням слизової оболонки носової частини  глотки, генералізацією процесу у вигляді специфічної  септицемії та запаленням мозкових оболон.

Етіологія

Менінгококову інфекцію спричинює диплокок (менінгокок Вексельбаума). Менінгокок чутливий до різних чинників зовнішнього середовища. Гине внаслідок змін температури, вологості, дії прямого сонячного світла. Життєздатність його припиняється через 3 – 5 хвилин перебування поза організмом людини. Збудник продукує ендотоксин та алергізувальну субстанцію. За антигенними властивостями розрізняють штами менінгокока, які існують в різних серологічних групах.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора дитина та бактеріоносій. Хворий дуже небезпечний через високу контагіозність на початку хвороби, особливо якщо у хворого тільки катаральні явища і діагноз важко встановити. Головним механізмом передачі інфекції є аеробний або повітряно – краплинний. Контактний механізм має значення у разі тривалого контакту з хворим або носієм. Воротами проникнення для менінгокока є слизові оболонки носової та ротової частин глотки. У 10 – 15% випадків на місці проникнення розвивається запальний процес. У 1 – 2 % випадків менінгокок прориває захисні бар’єри і потрапляє в кров. Може розвинутися транзиторна бактеріємія або менінгококовий сепсис. Генералізація процесу відбувається в умовах зниженої імунологічної реактивності організму. Проникнення менінгокока у мозкові оболони закінчується розвитком менінгіту. Такі форми, як ендокардит, артрит, пневмонія, іридоцикліт є проявом менінгококцемії і спостерігаються рідко. В організмі з перших днів захворювання виробляються антитіла: аглютиніни, преципітини, бактерицидні антитіла. Після захворювання залишається стійкий постінфекційний імунітет, який не залежить від серологічної групи збудника.

Чинники, що сприяють розвитку захворювання:

1. Сприятливий епідеміологічний фон.

2. Вік дитини.

3. Імунодефіцитні стани дитини.

4. Негативний преморбідний фон.

Сезонність епідемічного процесу

Менінгококовий менінгіт частіше зустрічається у зимово – весняний період з найбільшою кількістю випадків у лютому – квітні.

  Класифікація

Локалізовані форми

 1. Носійство

 2. Гострий назофарингіт

Генералізовані форми

1. Менінгококцемія

2. Менінгіт

3. Менінгоенцефаліт

Змішана форма – менінгіт із менінгококцемією

Рідкісні форми

Менінгококовий ендокардит

Пневмонія

Іридоцикліт

Артрит

Клінічні прояви

Інкубаційний період триває 2 – 10 днів. Гострий назофарингіт спостерігають  у 80% випадків від усієї захворюваності на менінгококову інфекцію. У хворих із легкою формою менінгококового назофарингіту проявляються такі симптоми:

  • температура тіла 37 – 38*С,
  • утруднене носове дихання, нежить,
  • катаральні явища у носовій частині глотки.

У хворих із формою середньої важкості визначають такі прояви:

  • температура тіла до 39*С;
  • головний біль, запаморочення, слабкість;
  • біль у горлі під час ковтання;
  • утруднення носового дихання;
  • блідість шкіри, адинамія;
  • під час огляду виявляють гіперемію, набряк задньої стінки глотки, гіперплазію лімфатичних фолікулів, невелику кількість слизу.

У хворих із важкою формою менінгококового назофарингіту виявляють наступні прояви:

  • температура тіла до 40*С,
  • до головного болю приєднуються блювання, біль у животі, іноді судоми;
  • симптоми менінгізму, які швидко минають;
  • у ротовій частині глотки явища більше виражені порівняно з формою середньої важкості.

Менінгококцемія (менінгококовий сепсис) – клінічна форма, для якої характерно на тлі загальнотоксичних проявів ураження шкіри, суглобів та інших органів – очей, селезінки, надниркових залоз, нирок.  Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 40*С і вище, різкого головного болю, блювання, судом. Провідним симптомом є висипка. Чим раніше з’являється на шкірі висипка, тим важчий перебіг захворювання. Висипка має характерні особливості:

  • вона геморагічна, зірчастої форми,
  • розмір елементів висипки коливається від крапкових геморагій (петехій) до великих крововиливів з некрозом у середині,
  • з’являється висипка на всій поверхні шкіри, більше елементів буває на передпліччях, кистях рук, стегнах, повіках,
  • елементи щільні, виступають над поверхнею шкіри,
  • у важких випадках розвивається некроз нігтьових фаланг, стоп, вушних раковин, кінчика носа;
  • іноді висипка нагадує плямисто – папульозну корову висипку, і лише за наявності окремих елементів з некрозом усередині можна запідозрити менінгококцемію.

Менінгококовий менінгіт має гострий початок і свої характерні прояви:

  • температура тіла – 39 – 40*С,
  • різкий головний біль, який має дифузний характер,
  • діти стогнуть, хапаються за голову, стають неспокійними, можливі галюцинації,
  • спостерігається розлад сну,
  • головний біль посилюється під час рухів голови, звукових та світлових подразників;
  • збудливість може змінюватись запамороченням, сонливістю, апатією,
  • блювання – один з головних проявів, воно не пов’язане з прийманням їжі,
  • у дітей 1-го року життя виявляють симптом Лесажа (коли підтримувати дитину за зігнуті руки у ліктьових згинах, вона не опирається  ногами об поверхню, а підтягує ноги до живота),
  • у ранньому віці виявляють тремор кінцівок, випинання великого тім’ячка, закидання голови назад, підвищення сухожилкових рефлексів,
  • у дітей  спостерігають вимушене положення з вигнутою спиною, закинутою назад головою,
  • чим менший вік дитини , тим частіше проявляються судоми;
  • з перших днів захворювання виявляють симптоми менінгізму : ригідність м’язів потилиці, симптом Брудзінського верхній і нижній, симптом Керніга;
  • у дітей спостерігають вимушене положення з вигнутою спиною, закинутою назад головою, зігнутими у ліктьових і колінних суглобах кінцівками.

Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004                                                                                 

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ МЕНІНГОКОККОВОЇ ІНФЕКЦІЇ  У ДІТЕЙ

       Менінгококова інфекція – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка викликається менінгококом і характеризується клінічним поліморфізмом від назофарингіту і простого носійства до генералізованих форм – гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту і менінгококцемії.

Назофарингіт

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

початок захворювання гострий, температура від нормальної до фебрильних цифр, триває до 3-х днів;

помірні симптоми загальної інтоксикацї;

гіперемія слизових оболонок, зернистість задньої стінки горла, на задній стінці горла слиз.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Загальний аналіз крові (помірний нейтрофільний лейкоцитоз).

Бактеріологічне дослідження слизу з носогорла.

ЛІКУВАННЯ

Антибактеріальна терапія: рифампіцин 10 мг/кг/добу 3-5 днів, або макроліди (еритроміцин, спіраміцин, азітроміцин), або левоміцетин.

Місцеві засоби: УФО, полоскання горла дезінфікуючими засобами.

Гнійний менінгіт

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

захворювання частіше починається гостро, раптово, з різкого підвищення температури, сильного головного болю, характерна повторна блювота, виражена гіперестезія;

відмічаються симптоми Керніга, Брудзинського, Гієна, Гордона;

у дітей ранього віку –  симптом підвішування (Лесажа), стійке вибухання та напруженість тім’ячка, закидання голови назад;

у дітей раннього віку часто спостерігаються загальномозкові симптоми: порушення свідомості, збудження, яке потім змінюється в’ялістю, адинамією, сопором;

судоми частіше – клоніко-тонічного характеру. Вогнищеві ураження ЦНС спостерігаються рідко, частіше уражаються VIII, III, VI та VII пари черепних нервів.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Виділення культури менінгокока з: носогорла, крові, спиномозкової рідини.

Візуальна мікроскопія мазку крові та ліквору – “товста крапля” крові та ліквору.

Латекс-аглютинація крові та ліквору (антигени менінгокока).

Загальний аналіз крові (нейтрофільоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

Дослідження спиномозкової рідини (плеоцитоз нейтрофільний, збільшення рівню білка, позитивні реакції Панді, Нонне-Апельта, зниження рівню глюкози, підвищений тиск.

ЛІКУВАННЯ:

Догоспітальний етап лікування: 

Забезпечення венозного доступу.

Антибактеріальна терапія –  левоміцетин сукцинат натрію по 25 мг/кг (разова доза) в/в.

Глюкокортикоїди 1-3мг/кг по преднізолону.

Інфузійна терапія сольовими та колоїдними розчинами.

Антипіретики.

Фуросемід – 1-2 мг/кг.

При судомах – діазепам.

Стаціонарний етап лікування:

Антибактеріальна терапія: бензилпеніцілін 300000 – 500000 ОД/кг/добу, введення кожні 4 години. Антибіотики резерву: цефтриаксон 100мг/кг/добу, цефотаксим – 200мг/кг/добу. При наявності ІТШ – левоміцетін-сукцинат 100мг/кг/добу.

Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах із застосуванням глюкозо-сольових розчинів.

Ацетазоламід (діакарб) + аспаркам. Доза підбирається в залежності від вираженості гіпертензійного синдрому.

По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування.

У періоді реконвалесценції: ноотропні препарати, вітаміни групи В.

Менінгококцемія

КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

гострий початок, раптово, з підвищення температури до 38-400С;

виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкіряних покривів;

через декілька годин з’являється плямисто-папульозний, а потім геморагічний висип на шкірі, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі. Згодом у центрі елементів висипу з’являється поверхневий і більш глибокий некроз;

можуть спостерігатися крововиливи в склеру, слизову оболонку ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Бактеріоскопія “товстої” краплі крові (грамнегативні диплококи).

Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла (культура менінгокока).

Латекс-аглютинація крові (антигени менінгокока).

Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищена ШОЕ).

Коагулограма (гіперкоагуляція або коагулопатія).

ЛІКУВАННЯ:

Догоспітальний етап лікування:

Забезпечення венозного доступу.

Антибактеріальна терапія – левоміцетін сукцинат натрію по 25мг/кг (разова доза) в/в.

Глюкокортикоїди – преднізолон, гідрокортизон або дексазон по 2-3мг/кг по преднізолону – без ІТШ, 5 мг/кг – при ІТШ І ступеню, 10 мг/кг – при ІТШ ІІ ступеню, 15-20 мг/кг – при ІТШ ІІІ ступеню.

Інфузійна терапія сольовими розчинами або реополіглюкіном для стабілізації ОЦК.

Інотропи (допамін) – для підтримки гемодинаміки.

Госпітальний етап лікування:

В залежності від тяжкості госпіталізація до відділення інтенсивної терапії та реанімації, або відділення нейроінфекції інфекційного стаціонару.

Антибактеріальна терапія: при наявності ІТШ препарат вибору – левоміцетин сукцинат в дозі 100мг/кг/добу, при виведенні хворого з ІТШ призначають пеніцилін 200 мг/кг/добу, або цефалоспорини третьої генерації – цефатоксим 100-200мг/кг/добу, цефтриаксон 100мг/кг/добу.

     При тяжкій формі та необхідності захисту від нозокоміальної інфекції  додатково застосовують аміноглікозиди 3-го покоління – амікацин до 20мг/кг/добу, нетілміцин 1,5-2мг/кг кожні 8 годин.

Дезінтоксикаційна терапія при середньотяжких формах проводиться глюкозо-сольовими розчинами з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

По-синдромна терапія проводиться у відповідності з наявними синдромами, їхнє лікування проводиться згідно відповідних протоколів лікування

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування проводиться згідно відповідних протоколів)

Інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

Гострий набряк-набухання головного мозку;

Ущемлення довгастого мозку у великий потиличний отвір;

Епендиматит;

Синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром);

 Поліорганна недостатність;

Судомний синдром

Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004                                                                                 

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ МЕНІНГІТІВ У ДІТЕЙ

Гнійні менінгіти – це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології,  в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку.

Всі менінгіти класифікують

 по етіології: менінгококовий, пневмококовий, стафілококовий, гемофільний, стрептококовий, ентерококовий, сальмонельозний, тощо;

по патогенезу: первинний і вторинний;

по тяжкості: середньотяжкий, тяжкий;

по перебігу: гострий (до 3 міс.), затяжний чи підгострий (понад 3 міс.); з ускладненнями і без ускладнень.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

загальноінфекційний синдром;

менінгеальний синдром.                       

Менінгеальний синдром включає:

гідроцефально-гіпертензійні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторна блювота, загальна гіперестезія;

менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м’язів спини, ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній);

у дітей раннього віку – вибухання (рідко втяжіння) і напруження великого джерельця, позитивний симптом Лесажа, закидання голови.

ЛІКУВАННЯ

Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 10-14 днів;

Антибактеріальна терапія.

    При менінгіті незначної тяжкості або асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис.ОД./кг на добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг на добу (до виведення хворого з ІТШ).

    При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтриаксон 100мг/кг/на добу, чи цефотаксим 200 мг/кг/на добу. У дітей до 1 міс. життя: ампіцилін 150-200 мг/кг на добу у сполученні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг на добу, нетилміцин 6-9 мг/кг на добу). Через 24 – 48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію, для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менш ніж на 1/3.

    При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші, відповідно до чутливості збудника. Однак, при наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, покращення загального аналізу крові), доцільно продовжити стартову терапію.

    Препаратами резерву при відсутності позитивної динаміки від стартової терапії на протязі 48 – 72 годин є меропенем 120 мг/кг/на добу, цефепім 100 мг/кг/ на добу, ванкоміцин 60 мг/кг/ на добу.

    Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати в середньому: при менінгококовому та Influenzаe-менінгіті – 7-10 днів; при пневмококовому – 10-14 днів; при стрептококовому  та лістеріозному – 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами, – 21 день; при стафілококовому, ентерококовому – 28 днів.

Критерієм для відміни антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл ліквору не перевищує 50 за рахунок лімфоцитів.

При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідім, ванкоміцин).

3. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера).

Загальний добовий об’єм складає не більш ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). Із нього об’єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водяного балансу. Обсяг інфузії складає 1/3 – 1/2 фізіологічної потреби.

При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу.

4. З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт.

5. Дексаметазон призначають для запобігання нейросенсорної приглухуватості у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитися за 10-30 хвилин до введення антибіотику.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування проводиться згідно відповідних протоколів)

інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

гострий набряк-набухання головного мозку;

гостра внутрішньочерепна гіпертензія;

епендиматит;

менінгоенцефаліт;

Блискавична форма зустрічається  в 6 – 20 % хворих дітей. Головним у клінічній картині є інфекційно – токсичний шок, який має бурхливий розвиток і проявляється загрозливими для життя симптомами:

  – температура тіла зростає до великих цифр,

– у перші години захворювання з’являється поширена на все тіло висипка, яка місцями зливається й утворює ділянки крововиливів зі швидким розвитком некрозів і гангрени пальців рук та ніг,

  • провідним стає синдром Вотергауса – Фрідеріхсена, який клінічно проявляється гострою недостатністю кори надниркових залоз через крововиливи в них.

Синдром Вотергауса – Фрідеріхсена має такі клінічні особливості:

  • гострий початок;
  • ціанотичні елементи на шкірі, які нагадують трупні плями;
  • постійне блювання;
  • падіння артеріального тиску;
  • ниткоподібний пульс;
  • короткочасна непритомність змінюється періодами збудження з судомами;
  • різко виражений менінгеальний синдром при незміненій спинномозковій рідині;
  • анурія;
  • у разі відсутності лікарської допомоги смерть настає через 6 – 48 годин.

Ускладнення  частіше мають умовний характер, тому що більшість з них можна розглядати  як прояв важкої форми основного процесу. При менінгококцемії – це розвиток гострої недостатності надниркових залоз, нирок, набряк легень, при менінгококовому менінгіті – абсцес мозку, гідроцефалія, глухота, сліпота, зниження інтелекту, парези і паралічі, епілептичні напади. Набряк мозку може стати причиною вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір і призвести до смерті.

Лікування

Носії менінгокока  та хворі на назофарингіт обов’язкової госпіталізації не підлягають. Їх лікують місцевими засобами : полоскання горла теплими розчинами фурациліну або перманганату калію, УФО, ультразвук, призначають на 4 – 5 днів еритроміцин, левоміцетин, ампіцилін, вітаміни, антигістамінні.

Усі хворі із генералізованими формами менінгококової інфекції підлягають обов’язковій  госпіталізації  в спеціалізовані відділення або діагностичні бокси. З урахуванням форми інфекції, тяжкості перебігу, віку дитини і наґвності синдромів хворому проводять інтенсивну терапію – антитоксичну, антибактеріальну, патогенетичну, симптоматичну. Найбільш ефективним антибіотиком є пеніцилін ( який діє на збудника бактерицидно) в дозі 200 – 400 тис ОД  на кг маси тіла на добу через кожні 4 години. Загальний курс – 7 – 10 діб. У разі відсутності ефекту використовують цефалоспорини. Призначають левоміцетину сукцинат натрію (який діє бактеріостатично, тому не сприяє збільшенню токсемії) по 25 мг /кг  маси тіла (разова доза), протигрипозний гама – глобулін, фуросемід 1 – 2 мг/кг. За наявності збудження і судом – седуксен, у разі швидкого наростання симптомів менінгококцемії, коли загрожує інфекційно – токсичний шок, уводять  преднізолон по 2 – 3 мг/кг маси тіла. Для відновлення реологічних властивостей крові і зменшення інтоксикації  призначають реополіглюкін , альбумін, 10 % розчин глюкози. Наявність симптомів набряку мозку потребує проведення дегідратації та введення протисудомних препаратів. Тривалість інфузійної терапії визначається станом хворого і за позитивної її ефективності не перевищує 5 днів. Лікування інфекційно – токсичного шоку починається з посиндромної терапії. Преднізолон по 5 – 20 мг/кг на добу, реополіглюкін – по 10 мл/кг, 10% розчин альбуміну – по 5 – 10 мл/кг, 4% розчин натрію гідрокарбонату – по 2 мл/кг, 10 % розчин кальцію хлорид або глюконат кальцію – по 1 мл на рік життя, кокарбоксилаза – по 50 – 100 мг, 5% розчин аскорбінової кислоти по 3 – 10 мл, у разі значного збудження і судом – седуксен, дроперидол, оксибутират натрію.

Профілактика

На кожний випадок в СЕС подається термінове повідомлення, на групові захворювання ( 5 випадків і більше) – доповідні в МОЗ. За наявності групових захворювань у закритих колективах накладають карантин терміном на 10 днів. Щоденно проводять термометрію і огляд дітей  за участю отоларинголога. Усі контактні особи підлягають бактеріологічному дослідженню слизу з носогорла на менінгокок (2 рази з інтервалом в 3 дні). Виявлених носіїв та хворих на назофарингіт ізолюють і лікують. Носіїв у дитячі заклади не допускають.  В осередку інфекції проводять поточну дезінфекцію, заключну не проводять.