Лекція №19 . л/с “Туберкульоз.ГРВІ”

План лекції:

1. Загальна характеристика інфекційного процесу у дітей.

2. Рання  туберкульозна інтоксикація.

3. Первинний туберкульозний комплекс.

4. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, туберкульозний менінгіт.

5. ГРВІ.

1. Інфекцією, або інфекційним процесом, називається взаємодія патогенного мікроорганізму та макроорганізму, яка відбувається під впливом навколишнього середовища. Якщо в результаті взаємодії з патогенним мікроорганізмом порушуються фізіологічні функції і настає розлад життєдіяльності організму, то виникає інфекційна хвороба — одна з форм інфекційного процесу. Іншою формою інфекційного процесу є безсимптомна інфекція, або носійство (бактеріо- і вірусоносійство), при якому взаємодія мікро- і макроорганізму зовні нічим не проявляється, але може супроводитися імунною відповіддю. Носійство відіграє важливу роль у процесах прихованої природної імунізації населення.


Характерною особливістю гострих інфекційних захворювань є циклічний перебіг: чіткі послідовні періоди хвороби — інкубаційний, або прихований, продромальний (період передвісників), період розвитку хвороби, згасання та період реконвалесценції (видужання).

Інкубаційний період починається з моменту проникнення збудника і закінчується з появою перших ознак хвороби. Кожна інфекційна хвороба має певну тривалість цього періоду. Під час інкубаційного періоду збудник розмножується, причому утворюються і нагромаджуються токсичні продукти і організм перебудовується.


Продромальний період, або період передвісників, характеризується появою перших невизначених проявів хвороби (нездужання, загальна слабкість, головний біль, погіршання апетиту тощо). Тривалість продромального періоду звичайно 1—4 дні.


Періоду розвитку хвороби властивий комплекс симптомів, які з’являються в певній послідовності.

У період згасання клінічні симптоми хвороби поступово слабшають.

У період реконвалесценції відновлюється нормальний функціональний стан організму, що може тривати іноді досить довго. При деяких інфекційних хворобах організм протягом тривалого часу не може позбутися збудника (наприклад, при черевному тифі, дизентерії та ін.).

У період згасання проявів інфекційної хвороби іноді спостерігається загострення, а в період видужання — рецидиви (повернення майже повного симптомокомплексу хвороби). Перебіг хвороби при рецидивах звичайно легший. Слід пам’ятати, що повернення хвороби, яке оцінюється як рецидив, може бути наслідком суперінфекції, тобто нового зараження, найчастіше іншим типом того самого збудника (дизентерії, скарлатини та ін.). Суперінфекція в умовах інфекційної лікарні нерідко виникає при порушенні епідемічного режиму.

Відносно часто спостерігаються також змішані інфекції, при яких в інфекційному процесі беруть участь кілька збудників. Розрізняють змішані бактеріально-вірусні, вірусно-бактеріальні, бактеріально-грибні та інші інфекційні хвороби. Можливі найрізноманітніші асоціації збудників.

Участь мікроорганізмів е обов’язкового умовою виникнення та розвитку інфекційного процесу. Разом з ліквідацією мікроорганізмів закінчується й інфекційний процес, залишається післяінфекційний патологічний стан різного ступеня вираженості.


Після перенесеної інфекційної хвороби розвивається специфічний імунітет. Його тривалість і напруженість при річних інфекційних хворобах неоднакові.


Загальні закономірності епідеміології інфекційних хвороб

Епідемічний процес розвивається обов’язково при участі трьох ланок епідемічного ланцюга: джерела інфекції, шляхів її передачі та сприйнятливості до цієї інфекції.

Джерелом, або природним резервуаром, інфекції є заражена людина чи тварина (хворі та носії). Важливим джерелом більшості інфекційних хвороб є хвора людина з клінічне вираженою, стертою або атиповою формою хвороби. Стерті та атипові форми хвороби часто спостерігаються у щеплених дітей і дітей грудного віку.

Велику епідеміологічну роль відіграють носії. Розрізняють ранніх носіїв (вони виділяють збудник в інкубаційному періоді), носіїв-реконвалесцентів і так званих здорових носив. В інкубаційному періоді збудник з організму виділяється нетривалий час. Тому роль ранніх носіїв невелика. Значно більшу епідеміологічну роль відіграють носії-реконвалесценти. Вони, як і хворі, виділяють звичайно у великій кількості вірулентні штами збудника. У більшості реконвалесцентів виділення збудника триває протягом 1—3 тижнів після клінічного видужання. Але після деяких інфекційних хвороб, наприклад черевного тифу, збудник може виділятися довго: місяцями, навіть роками (хронічні носії). Здорових носіїв виявляють найчастіше у вогнищі інфекції. Тепер поняття «здоровий носій» вважається значною мірою умовним. Наявність збудника інфекційної хвороби в організмі внаслідок його розмноження — це, по суті, найлегша форма інфекційного процесу, яка не проявляється клінічне.

Тварини є резервуаром інфекції при зоонозах (сказ, токсоплазмоз, лептоспіроз та ін,). Тварини, як і хворі або носії, можуть стати джерелом зараження людини. Механізм зараження специфічний для кожної інфекційної хвороби. При інфекційних хворобах, збудники яких виділяються з організму здебільшого з секретом слизових оболонок носа, глотки та верхніх дихальних шляхів, зараження відбувається повітряно-краплинним шляхом. Такі інфекції називають повітряно-краплинними, або інфекціями дихальних шляхів (кір, краснуха, вітряна віспа, епідемічний паротит, дифтерія, скарлатина, менінгококова інфекція, коклюш тощо).

Збудник може передаватися і при безпосередньому спілкуванні здорової людини з джерелом інфекції, тобто контактним шляхом. Наприклад, дифтерія, скарлатина можуть передаватися при поцілунку (прямий контакт). Передача інфекції через заражені об’єкти навколишнього середовища, тобто через непрямий контакт, можлива лише при хворобах, збудникам яких властива стійкість у цьому середовищі. Зараження відбувається через посуд, іграшки, рушники, носові хусточки та інші предмети, якими користується хворий. Зараження через непрямий контакт має велике значення в епідеміології кишкових інфекцій. Випорожнення хворого, в яких є збудники, інфікують різноманітні предмети. Здорова людина, торкаючись цих предметів, заражує руки, вносить збудника в рот.

Харчовий (аліментарний) шлях передачі збудника характерний для групи кишкових інфекцій (сальмонельоз, дизентерія, вірусний гепатит А та ін.). Зараження через воду може відбуватися при вживанні її для пиття (кишкові інфекції) і в результаті попадання інфікованої води на пошкоджену (поранену) шкіру, тобто за типом непрямого контакту (лептоспіроз, туляремія тощо). Механічними переносниками збудників кишкових інфекцій є мухи. Епідеміологічна роль їх при кишкових інфекціях істотна.


При багатьох інфекційних хворобах передача збудника здійснюється живими переносниками — різноманітними членистоногими (комахи та кліщі). Це трансмісивний шлях передачі інфекції.

Важливим фактором епідемічного процесу є сприйнятливість населення до інфекційних хвороб, яку прийнято визначати індексом контагіозності, або індексом сприйнятливості. Цей індекс показує співвідношення хворих до 100 контактних, які раніше не мали цього інфекційного захворювання. Індекс сприйнятливості виражають десятковими дробами або в процентах. При деяких інфекційних хворобах цей показник дуже високий, наприклад, для кору він дорівнює 0,96—0,97 (96—97 %). Це означає, що із 100 контактних з хворим на кір захворіє 96— 97 осіб.

При деяких інфекційних хворобах існує залежність від сезону. При кишкових інфекціях зростання епідемічної кривої спостерігається в теплий літньо-осінній період, при повітряно-краплинних — в осінньо-зимовий. Крім сезонних коливань, дитячі повітряно-краплинні інфекції характеризуються періодичністю епідемій. Епідемії таких хвороб можуть повторюватися через певні строки: при кору — в середньому через 3—4 роки, при дифтерії — через 7—10 років, при коклюші — через 2—5 років. Періодичність інфекційних хвороб пов’язана з коливаннями рівня сприйнятливості до певної інфекційної хвороби.

Профілактика інфекційних хвороб
Важливе місце у профілактиці інфекційних хвороб у дітей займають загальні профілактичні заходи: благоустрій населених пунктів, контроль за організацією і станом громадського харчування (харчові блоки дитячих закладів, молочні кухні, шкільні буфети та їдальні тощо), боротьба з паразитами, організація санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму в дитячих закладах, санітарна пропаганда серед населення. Велике значення мають проведення заходів щодо підвищення неспецифічної опірності дитячого організму, раціональне харчування з достатньою кількістю вітамінів.

У плановому порядку вживаються заходи специфічної профілактики, спрямовані проти окремих інфекційних хвороб. Розрізняють активну (щеплення) і пасивну (введення імуногло-булінів) імунопрофілактику.

Для пасивної профілактики застосовують специфічні імуно-глобуліни. їх уводять дітям у разі контакту з інфекційним хворим. Гамма-глобулін (плацентарний імуноглобулін) використовується для екстреної профілактики кору (у невакцинованих) та вірусного гепатиту А (у вогнищах інфекції). Для пасивної профілактики застосовують також специфічні імуноглобуліни, наприклад протигрипозний, його виготовляють з плацентарних та донорських сироваток з високим титром специфічних антитіл або одержують від імунізованих донорів. Останнім часом для профілактики вірусних інфекцій використовують інтерферон — внутрішньоклітинний фактор з широким спектром противірусної дії. Для профілактики грипу та Інших гострих респіраторних вірусних інфекцій використовують екзогенне введений лейкоцитарний людський інтерферон або індуктори утворення інтерферону.

2.Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.

.

Розрізняють три типа мікобактерій, кожен вид  має різну патогенність для тварин і людини: людський, бичачий, пташиний.

Збудник туберкульозу досить стійкий у зовнішньому середовищі, особливо при низький температурі, проте швидко гине під дією прямих сонячних променів і  при  кип’ятінні.

Головним джерелом зараження на туберкульоз є хвора людина або дитина. Іноді джерелом стають хворі тварини або птахи.

Найпоширеніший шлях зараження – аерогенний. Під час дихання в дихальні шляхи людини потрапляють краплинки слизу і пил, що містять мікобактерії. Можливі й інші шляхи передачі інфекції, а саме:

  • аліментарний,
  • контактно – побутовий,
  • контактний (через ушкоджену шкіру).

Чинники , що сприяють виникненню захворювання:

  • несприятливі умови життя,
  • несприятливі кліматичні умови (сирість),
  • переохолодження,
  • зниження імунітету,
  • часті захворювання верхніх дихальних шляхів.

Сезонність для туберкульозу не характерна.

Сприйнятливість населення до інфекції

Захворюваність дітей на туберкульоз становить у середньому 20 на 100 000 дитячого населення. В останні роки захворюваність на туберкульоз залишається високою і не має тенденції до зниження.

Проникнення мікобактерій у первинне вогнище – це початок процесу взаємодії  макро- і  мікроорганізму.  Перша захисна реакція в макроорганізмі – це реакція фагоцитозу, вона залежить від віку, статі, спадкової нечутливості або схильності до туберкульозу.  Процес фагоцитозу регулюється Т – лімфоцитами і медіаторами , які вони виділяють. Під час розмноження мікобактерій у первинному вогнищі частина туберкульозних паличок руйнується, а інша  частина переноситься лімфою в регіонарні лімфовузли. Унаслідок руйнування мікобактерій виділяються активні речовини, які були названі чинником вірулентності мікобактерій і які провокують гострий запальний процес.

Через 4-8 тижнів у макроорганізмі розвивається сенсибілізація до мікроорганізму, формується імунітет, стимулюються захисні сили  макроорганізму. У більшості дітей захисні  механізми затримують, а потім зовсім пригнічують інфекційний агент, розвиваються процеси обмеження казеозного вогнища, з’являється капсула, починається відкладання солей кальцію. Зміни, які виникають у первинному вогнищі, є такими самими, як і в лімфовузлах.

Якщо опір макроорганізму дуже малий або зовсім відсутній, мікобактерії поширюються з первинного вогнища, лімфою і кров’ю переносяться в різні органи. На ранніх етапах розвитку процесу проявляються алергійні та токсико – алергійні реакції. Ризик захворювання тим вищий, чим молодша дитина в момент інфікування.

Особливості  туберкульозної інфекції:

  • наявність специфічних гранульом, які мають різні варіанти будови (казеоз, ексудативні або продуктивні реакції),
  • тривале, протягом багатьох  років, збереження життєздатності збудника в первинному вогнищі, лімфатичних вузлах,
  • активізація збудника з повністю „ загоєних “  вогнищ  під час зниження імунітету внаслідок інфекційних захворювань (кір, кашлюк, вірусний гепатит, СНІД тощо),
  • кінцевий результат хвороби залежить від своєчасності діагностування туберкульозу, перебігу хвороби, ефективності лікування, зворотності змін, що сталися в організмі дитини в процесі захворювання.

Наказ МОЗ України  від  09.06.2006  № 384

Про затвердження протоколу надання

медичної допомоги хворим на туберкульоз

А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

І. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ:

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування)

ІІ. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ:

А15-А16     Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

А15-А16     Первинний туберкульозний комплекс

А19               Дисемінований туберкульоз легень

А15-А16     Вогнищевий туберкульоз легень

А15-А16     Інфільтративний туберкульоз легень

А15–А18    Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

А15-А16     Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів

А15-А16     Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

А18               Туберкульоз невстановленої локалізації

ІІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

  1. Локалізація ураження

2. Наявність деструкції

3. Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу

ІV. УСКЛАДНЕННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.

Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.

2.Клініка

Туберкульоз невстановленої локалізації — це так звана “туберкульозна інтоксикація у дітей”, що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не захворювання на туберкульоз, а лише інфікування дітей мікобактеріями. Проявами ЛТБІ у дітей слід вважати всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т.ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується результатами рентгенологічного та інших методів дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, що проявляється погіршенням загального стану, періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше його спостерігають у дітей, значно рідше у осіб у віці 18–25 років. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу та реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, має малосимптомний перебіг зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігають первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше він виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, “малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів — це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, вираженими клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

“Малі” варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика “малих” варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниження структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні та збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви — помірна інтоксикація.

У разі пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як “маски” хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктена, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливе виникнення ускладнень: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов’язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше — з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркт мозку.

Клінічна картина складається із загальних ознак (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м’язів та м’язів спини, менінгеальні прояви), а також локальних неврологічних симптомів, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку призводить до розвитку спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Для діагностики туберкульозу проводять:

Бактеріоскопію, рентгенологічне дослідження, томографію, флюорографію  ( фотографування на плівку зображення органів грудної клітки), туберкулінодіагностика (внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту).

Проба Манту використовується для  раннього виявлення туберкульозу, для відбору контингенту дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу. Стандартне розведення містить 2 ТО в 0,1 мл розчину, тобто 1 дозу ППДЛ (очищений білковий деріват Лінникової), сухий туберкулін.

Перед внутрішньошкірним введенням туберкуліну шкіру на передній поверхні в середній третині передпліччя обробляють 70% етиловим спиртом, просушують стерильною ватою. Вводять 0,1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюються через 48 –72 години. Прозорою пластмасовою лінійкою вимірюють поперечний діаметр папули, розмір гіперемії до уваги не береться. Реакція вважається негативною, якщо немає інфільтрату або він становить до 2 мм в діаметрі. Сумнівною – при інфільтраті, який менший за 5 мм або гіперемія будь – якого розміру без папули. Позитивна – при вираженому інфільтраті, понад 5 мм у діаметрі. Гіперергічна – інфільтрат більше 17 мм. Пробу Манту роблять дітям при досягненні ними 1 року і далі щороку ( краще восени) незалежно від результату попереднього дослідження.

Протипоказаннями для проведення реакції Манту є захворювання шкіри, гострі і хронічні захворювання. Алергічний стан, бронхіальна астма, епілепсія, ревматизм в активній фазі.

Позитивний туберкуліновий тест свідчить про наявність туберкульозної інфекції, а не на наявність або відсутність захворювання на туберкульоз. У дитини, яка вакцинована БЦЖ, розміри папули у пробі Манту з 2 ТО 10 – 14 мм. можуть свідчити як про поствакцинальну алергію, так й про туберкульозну інфекцію. Якщо розміри папули 15 мм та більше, це більш вірогідно вказує на наявність туберкульозної інфекції. Віраж туберкулінової проби — це конверсія туберкулінового тесту з негативного до позитивного з папулою 10 мм тп більше,  свідчить про  інфікування  мікобактеріями туберкульозу.

Діти, що інфіковані мікобактерією ТБ, повинні пройти профілактичне лікування. Більшість інфікованих дітей не має активної форми захворювання на туберкульоз. 

3.Лікування

Проводиться за принципом етапного спостереження : стаціонар, санаторій, диспансер. Лікування передбачає: ізоляцію хворої дитини ( ВК+), загально зміцнювальне лікування, загартовування дитини в період реконвалесценції , повноцінне вітамінізоване харчування. Протитуберкульозні препарати мають бактеріостатичну дію, призначаються індивідуально кожному пацієнту на термін від 2 до 6 міс : етіонамід, етамбутол, біоміцин, тизамід, ізоніазид.

Лікування здійснюють шляхом: проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму антимікобактеріальної терапії хворим 1, 2, 3 категорій під безпосереднім контролем медичного працівника;

Єдиний стандартний 5 компонентний режим хіміотерапії передбачає застосування 3-х препаратів другого ряду додатково до до 2 –х препаратів I ряду:

канаміцин + фторхінолон+ етіонамід+ етамбутол + піразинамід

Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів — основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії — це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів ІІ ряду та резервних.

Проводити курси лікування гепатозахисними, жовчогінними препаратами – карсил, есенціале, ЛІВ – 52, печінковий чай, відвар кукурудзяних стовпчиків.

Десенсибілізуючі препарати – діазолін, супрастин, тавегіл, стимуляторов РЕС – метилурацил, метацил, препаратів імуностимулювальної дії – тималін, спленін, Т – активін, індометацин, етимізол.

4.Профілактика

Основний метод – вакцинація (ревакцинація) БЦЖ і хіміопрофілактика. Вакцинація проводиться новонародженим, ревакцинація неінфікованим туберкульозом дітям 7, 14 років, тобто клінічно здоровим дітям, у яких проба Манту з 2 ТО (туберкуліну) ППД – Л дала негативний результат.

Хіміопрофілактика проводиться :

1. Всім дітям, що знаходяться в контакті з хворими, що мають ВК+.

2. Дітям з „віражом” туберкулінових проб.

3. Дітям з гіперергічними реакціями на туберкулін.

Для проведення хіміопрофілактики застосовується ізоніазид.

5. Гострі респіраторні вірусні інфекції об’єднують велику групу етіологічно неоднорідних вірусних хвороб, які характеризуються загальними симптомами інфекційного токсикозу і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів. Розрізняють самостійні нозологічні форми хвороб, найважливішими з яких є грип, парагрип, аденовірусна, респіраторно – синцитіальна, риновірусні інфекції. Зазначені хвороби не вичерпують етіологічні структури ГРВІ у дітей, оскільки нині навіть за допомогою сучасних методів лабораторної діагностики вдається розшифрувати близько 70% усіх зареєстрованих хвороб дихальних шляхів.

Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004                                                                                

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ РЕСПІРАТОРНИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ У ДІТЕЙ

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) – це група вірусних інфекцій, яка характеризується і переважним ураженням слизових оболонок дихальних шляхів та кон’юнктиви.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

катаральний синдром (закладеність носа, виділення з носа, часто рясні, біль у горлі, гіперемія зіву, гіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива сиплість голосу, сухий чи з виділенням харкотиння кашель, гіперемія кон’юнктив).

помірно виражене порушення загального самопочуття (головний біль, зниження апетиту, млявість, адинамія).

     Етіологічний діагноз виставляється лише після лабораторної розшифровки. При її відсутності ставиться діагноз „ГРВІ” з вказанням провідного клінічного синдрому.

ЛІКУВАННЯ:

1. Базисна терапія.

Всім хворим на ГРВІ, незалежно від тяжкості хвороби, призначають:

ліжковий режим до нормалізації температури;

молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;

при закладенні носу  у дітей до 6 місяців  зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужувальні дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів;

при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові засоби (декстраметорфан та ін.);

при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, гвайфенозин тощо);

при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град.С. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати підвищення температури тіла вище 38 град.С. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури.

2. Противірусна терапія.

можливе застосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу. 

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів:

    бронхіоліт;

    гостра дихальна недостатність;

    серцева недостатність;

    синдром крупу.

Показання до призначення антибіотиків при ГРВІ:

приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

    Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика ГРВІ:

Для профілактики гострих респіраторних вірусних захворювань можна використовувати арбідол, рекомбінантні a- інтерферони для назального введення, рослинні адаптогени (ехіноцея, елеутерокок та інші) в комбінації з полівітамінами, під час контакту з хворим показане використання марлевих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

пневмонія, ангіна, синусити, отит,

синдром крупу,

гостра дихальна недостатність,

судомний синдром,

гіпертермічний синдром.

Витяг з наказу № 354 від  09.07.2004                                                                                

Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГРИПУ У ДІТЕЙ

Грип – гостре інфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus, передається повітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, переважно трахеї, та порушенням загального стану.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

гострий початок;

лихоманка 38,5 – 40 С;

виражені симптоми порушення загального стану, які розвиваються в першу добу захворювання (сильний головний біль, біль у м’язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, адинамія, блювота);

можливий геморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, шиї та верхній частині тулуба;

помірні ознаки ринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння, дряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м’якого піднебіння з ін’єкцією судин та петехіальними крововиливами на його слизовій оболонці);

ін’єкція судин склери;

ознаки трахеїту (сухий, болісний кашель з печінням та болем за грудиною).

ЛІКУВАННЯ

1. Базисна терапія.

Всі хворі на грип, незалежно від тяжкості хвороби, отримують:

ліжковий режим до нормалізації температури;

молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту;

вживання великої кількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, соки, морси тощо;

при закладенні носу  у дітей до 6 місяців  зволожують слизову оболонку носа фізіологічним розчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі дитячі краплі для носа або пероральні форми судинозвужуючих препаратів, але застосовувати їх не довше 3 днів;

при сухому, болісному кашлі призначають протикашльові препарати (декстраметорфан та ін.);

при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (мукалтин, амброксол, ацетилцистеїн тощо);

при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);

температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати перевищення температури тіла вище 38 град. Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Категорично протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури тіла дітям до 12 років.

2. Етіотропна терапія:

римантадин – ефективний при грипі А, призначається дітям старше 7 років в перші 2 дні захворювання протягом 3-5 днів;

пролонговані форми римантадину (римантадин-полісахаридні комплекси ) дітям старше 1 року.

осельтамавір – ефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 12 років в перші 2 дні захворювання, протягом 5 днів;

–    індуктори ендогенного інтерферону;

в тяжких випадках – нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: дітям до 2 років -1,5 мл, 2-7 років – 3 мл, старше 7 років – 4,5-6 мл.

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів лікування:

гіпертермічний, судомний, геморагічний, астматичний, синдром крупу та ін.

Показання до призначення антибіотиків при грипі:

приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

    Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

Профілактика грипу:

На сьогодні для специфічної профілактики грипу використовують римантадин, арбідол, рекомбінантні інтерферони, спліт та субодиничні вакцини.

Парагрип – гостре інфекційне захворювання, яке супроводжується гарячковою реакцією й ураженням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів.

Етіологія

Збудником захворювання є РНК – вмісний вірус парагрипу, який належить до родини параміксовірусів. Вірус характеризується відносною антигенною стабільністю і за антигенним складом диференціюється на типи. Усі типи вірусу малостійкі в зовнішньому середовищі, термолабільні, інактивуються при кімнатній температурі через 1 – 3 дні. Швидко руйнуються під впливом прямих сонячних променів. Гинуть у кислому середовищі, а також у розчинах формаліну, хлорвмісних дезінфектантів.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина. Виділення вірусу відбувається в останні дні інкубації, тривалість якої 2 – 6 днів. Механізм передачі – повітряно – краплинний. Унаслідок експіраторних актів збудник потрапляє в повітря, а потім уражає  сприйнятливих оточуючих людей. Оскільки збудник виживає в умовах кімнатної температури до 5 діб, він може передаватися через забруднені вірусом рушники, предмети побуту. Сезонність захворюваності на парагрип спостерігається протягом усього року з підвищенням її в осінньо – зимовий період. Хворіють переважно діти.

Клініка

Інкубаційний період триває 3 – 4 дні, іноді 2 – 7 днів. Захворювання починається поступово, явища інтоксикації виражені незначно:

  • температура тіла субфебрільна,
  • млявість, неспокій,
  • головний біль,
  • порушення апетиту, сну.

Спостерігаються і симптоми катарального запалення:

  • нежить,
  • незначні серозні виділення з носа,
  • сухий кашель,
  • помірний біль у горлі, за грудниною,
  • захриплість голосу,
  • гіперемія м’якого піднебіння, глотки.

Уже протягом першої доби хвороби можуть розвинутися симптоми стенозу гортані (1,2, 3 або 4 ступеня).

Ускладнення
Практично єдиним ускладненням парагрипу є пневмонія, яка розвивається внаслідок важкого ларинготрахеїту. Захворювання закінчується одужанням через 7-9 днів, якщо немає ускладнень.

Лікування

Симптоматичне, проводиться в домашніх умовах. Госпіталізації підлягають лише діти із синдромом крупу і тяжкими бактеріальними ускладненнями. Призначають постільний режим і симптоматичні засоби. Дієта має бути повноцінною.

Профілактика

Специфічну профілактику парагрипу не розроблено. Загальнопрофілактичні заходи такі ж , як і при грипі.

Аденовірусна інфекція гостре інфекційне захворювання, при якому уражаються слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, очей, кишок  та лімфоїдна тканина.

Етіологія

Збудником аденовірусної інфекції є віруси, які належать до родини аденовірусів.

Їх поділяють на три підгрупи – А, В, С. Порівняно з іншими збудниками ГРВІ аденовіруси достатньо стійкі щодо чинників  навколишнього середовища, швидко інактивуються розчинами лізолу, формаліну, хлорвмісними дезінфектантами.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора дитина або вірусоносій. Виділення аденовірусів триває 7 – 12 днів від початку захворювання і припиняється переважно ще до закінчення хвороби. Особливо довго вірус зберігається в мигдаликах дітей, хворих на хронічний тонзиліт. Механізм передачі інфекції переважно повітряно – краплинний, можливі також аліментарний та контактно – побутовий. Сезонність епідемічного процесу – захворюваність спостерігається цілорічно, але спалахи частіше бувають узимку. Сприйнятливість висока. Хворіють переважно діти віком від 6 міс до 3 років.  Після перенесеної інфекції формується типоспецифічний імунітет.

Класифікація

Типові форми:

1. Фарингокон’юнктивальна гарячка

2. Плівчастий кон’юнктивіт

3. Аденовірусний катар дихальних шляхів

4. Тонзилофарингіт

5. Аденовірусна пневмонія

6. Кишкова форма

7. Мезоаденіт

Атипова (стерта) форма

Клініка

Інкубаційний період триває 1 – 13 днів. Початок хвороби гострий. Суттєвою ознакою є помірна загальна інтоксикація:

  • загальна слабкість,
  • озноб,
  • помірний головний біль,
  • біль у суглобах і м’язах,
  • температура тіла 38*С, іноді 39*С,
  • збільшення печінки і селезінки,
  • помірна аденопатія.

Зміни в ротовій частині глотки виявляють при всіх формах хвороби. Важкість перебігу захворювання залежить від віку дитини, найважчі форми спостерігають у ранньому дитячому віці.

Фарингокон’юнктивальна гарячка – найтиповіша форма, що характеризується катаральними явищами та значним підвищенням температури тіла:

  –    різке підвищення температури тіла до 38 – 39*С,

  • адинамія,
  • анорексія,
  • нежить зі слизовими, рідше – гнійно – слизовими виділеннями,
  • набряк обличчя і повік,
  • сльозотеча,
  • гіперемія склер і кон’юнктив,
  • гіперемія дужок, мигдаликів, іноді плівчастий наліт,
  • гіпертрофія фолікулів задньої стінки глотки,
  • біль під час ковтання,
  • кашель, біль за грудниною,
  • ін’єкція судин склер.

Перебіг цієї форми триває 2 тижні і більше.

Плівчастий кон’юнктивіт – часто самостійна форма хвороби. Процес одно – , а потім двобічний:

  –     кон’юнктива гіперемована, зерниста, набрякла,

  • серозно – слизові, потім слизово – гнійні виділення з очей,
  • сірувато – білі плівчасті нальоти між склерою і кон’юнктивою очей.

Ці прояви тривають 1 – 2 тижні.

Аденовірусний катар дихальних шляхів зустрічається часто і має легкий перебіг. Катаральні зміни проявляються ринофарингітом, ринофаринготонзилітом, ринофарингобронхітом:

  • температура тіла субфебрільна,
  • нежить, кашель,
  • незначний біль і гіперемія горла,
  • синдром крупу,
  • помірне збільшення лімфовузлів.

Тонзилофарингіт супроводжується :

  • незначним болем у горлі,
  • гіперемією слизової оболонки глотки,
  • лакунарними та плівчастими нашаруваннями на набряклих мигдаликах,
  • кашлем,
  • нежиттю.

Аденовірусна пневмонія характеризується атиповим тривалим перебігом (до 3 – 6 тижн), доволі слабкою загальною інтоксикацією на тлі досить значної дихальної недостатності. Погано піддається лікуванню.

 У дітей грудного  віку аденовірусна пневмонія перебігає дуже важко, тривало:

  • задишка змішаного характеру,
  • ціаноз,
  • гарячка ремітуючого характеру,
  • блювання,
  • різнокаліберні вологі хрипи в легенях під час аускультації,
  • крепітація,
  • укорочення перкуторного звуку,
  • тоніко – клонічні судоми.

Пневмонія має рецидивний характер з тенденцією до поширення вогнищ, що призводить до високої летальності.

Кишкова форма характерна для дітей 1 – го року життя. Спостерігаються такі симптоми:

  • рідкі випорожнення з домішками слизу,
  • частота випорожнень 5 – 7 разів на добу,
  • зниження апетиту,
  • блювання,
  • підвищення температури тіла до 38*С.

Нерідко до цих симптомів приєднуються явища катару дихальних шляхів. Тривалість даної форми – 3 – 4 дні. Зневоднення не розвивається.

Мезоаденіт – досить рідкісна форма аденовірусної хвороби, частіше поєднується з іншими формами, іноді переважає в клінічній картині. Завжди перебігає на тлі катаральних явищ дихальних шляхів:

  • гострий переймоподібний біль у животі,
  • підвищення температури тіла до 38*С,
  • нудота, іноді блювання,
  • язик обкладений білим нальотом,
  • часті рідкі випорожнення.

Стерта форма проявляється незначно вираженим синдромом фарингокон’юнктивальної гарячки або аденовірусного катару дихальних шляхів. Температура тіла не підвищується.

Лікування

Проводять у домашніх умовах. Госпіталізації підлягають діти раннього віку з тяжкою формою аденовірусної інфекції  та ускладненнями. Призначають ліжковий режим, повноцінне харчування. Застосовують симптоматичні засоби, десенсибілізуючі препарати, полівітаміни. Рекомендується закапувати в ніс 0,05% розчин дезоксирибонуклеази по 3 – 4 краплі кожні 3 год протягом 2 – 3 днів. Закапування інтерферону в ніс малоефективне. Антибіотики показані лише за наявності бактеріальних ускладнень: пневмонія, синусит, отит тощо. Посиндромна терапія така ж , як і при грипі. Специфічну профілактику не розроблено .