Лекція №13. л/с “Захворювання органів дихання (нижніх дихальних шляхів)”

План лекції:

  1. Гострий бронхіт
  2. Пневмонія
  3. Бронхіальна астма

Гострий бронхіт – запальний процес слизової оболонки бронхів за відсутності ознак ураження легеневої тканини. Бронхіт є однією з найпоширеніших патологій дитячого віку.

Трахеобронхіт рідко зустрічається як самостійне захворювання, частіше як ускладнення при ГРВІ.

Етіологія

Головними чинниками є віруси грипу, парагрипу, RS – віруси, аденовіруси. До вірусів може приєднуватися бактеріальна мікрофлора – стрептокок, гемофільна паличка інфлюенци, стафілокок, пневмокок.

Чинники, що сприяють виникненню  гострого бронхіту:

  • кліматичні умови,
  • переохолодження,
  • зниження імунітету,
  • вплив токсичних, термічних чинників,
  • пил, алергени,
  • забруднення атмосфери,
  • паління батьків.

Класифікація

За характером ураження :

1.Катаральний

2.Фібринозний

3.Гнійний

4.Геморагічний

5.Некротичний

6.Гнильний

За локалізацією  процесу :

1.Ендобронхіт – ураження слизової оболонки бронхів

2.Панбронхіт – ураження і підслизового , і м’язового шарів бронхів

Клініка

Клінічні прояви характеризуються тріадою симптомів:

1) кашель,

2) виділення харкотиння,

3) порушення бронхіальної прохідності, але без ознак обструкції.

Під час обстеження дитини спостерігаються ознаки інтоксикації, яка залежить від виду збудника і віку дитини ( що менша дитина, то частіше спостерігають ознаки інтоксикації).

У дітей, хворих на гострий бронхіт, виражений катаральний синдром. При цьому кашель сухий, нападоподібний, посилюється вночі – напади кашлю призводять до порушення сну і виснажують дитину. Тільки з 2 – го тижня кашель стає вологим, але він може тривати 3 – 4 тижні.

За наказом № 18     від     13.01.2005    «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю  «Дитяча пульмонологія»

Протокол лікування гострого бронхіту у дітей

Діагностичні крітерії:

  1. Кашель, який на початку захворювання має сухий, нав`язливий характер. На 2-му тижні стає вологим, продуктивним та поступово зникає.
  2. При огляді дітей, хворих на гострий бронхіт не виявлено ознак дихальної недостатності (задишка не виражена, допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання, ціаноз відсутній), та симптомім інтоксикації.
  3. При пальпації і перкусії зміни в легенях відсутні.
  4. Аускультативно вислуховується жорстке дихання, подовжений видох. Хрипи вислуховуються з обох сторін в різних відділах легень, при кашлі змінюються. На початку хвороби хрипи сухі, а згодом з`являються незвучні, вологі дрібно-, середньо-, та великоміхурові хрипи відповідно діаметра вражених бронхів.
  5. Зміни гемограми непостійні, можуть проявлятись прискореною ШЗЄ при нормальному чи зниженому вмісту лейкоцитів.
  6. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається посилення легеневого малюнку, тінь кореня легень розширена, не чітка.

Лікування:

Госпіталізація при підозрі на ускладнення.

Дієта повноцінна, відповідно до віку дитини, збагачена вітамінами, висококалорійна. В стаціонарах за основу береться стіл №5. Симптоматичне лікування включає:

  • Відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного та рослинного походження(проспан, флюдитек, гербіон, геделікс  N-ацетилцистеїн, бромгексин, лазолван, мукалтін, амброгексал, пертусін, корінь солодки, корінь алтею, лист подорожніка, калія йодід, та ін.) Препарати застосовуються ентерально та в інгаляціях.
    • Протикашльові препарати призначаються тільки при нав`язливому, малопродуктивному, сухому кашлі – з метою пригнічення кашлю.Застосовують (глауцин, лібексін, тусупрекс, бутамірат, бронхолітін ).        
    • Антигістамінні препарати (кларітін, тайлед, семпрекс) показані дітям з алергічними проявами.
    • Полівітаміни (ревіт, оліговіт, пікавіт та ін.) призначають в дозах, що перевищують фізіологічні потреби.
    • При гіпертерміі – жарознижуючі (парацетамол, ібуфен).

  Вібраційний масаж разом з постуральним дренажем – ефективний при продуктивному кашлі

В умовах стаціонару із фізіотерапевтичних процедур ефективні: УВЧ-терапія, мікрохвильова терапія, діадінамічні та сінусоідальні  моделювальні токи, різноманітні варінти електрофорезу.( КІ, СаСL2, МgSO4 ).

Етіологічна терапія призначається з урахуванням, що в 90-92% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, тому сучасне етіотропне лікування повинне використовувати специфічну противірусну терапію та мінімізувати використання антибіотиків.

Противірусні препарати ефективні в перші дві-три доби захворювання. Застосовують: ремантадін, арбидол-ленс, аміксін, ребетол, інтерферони, ДНК-ази та ін.

Згідно рекомендацій В.К.Таточенко та співавторів , показаннями до призначення антибіотиків при гострому бронхіті може бути:

  1. Діти перших 6-ти місяців життя;
  2. Важкий перебіг бронхіту (нейротоксикоз та ін.);
  3. Наявність обтяжливого преморбідного фону (пологова травма, недоношеність, гіпотрофія та ін.);
  4. Наявність активних хронічних вогнищ інфекцій (тонзиліт, отит та ін.);
  5. Підозра на нашарування бактеріальної інфекції:

    Про правильний вибір  антибіотика вказує швидке настання ефекту лікування.

Застосовують препарати:

  • цефалоспоринового ряду (цефалексін; цефадріксіл; цефазолін; цефаклор; цефотаксім; цефтріаксон);
  • захищені пеніциліни (аугментін; амоксіклав)
  • макроліди (азітроміцин)

На етапі реабілітаційних заходів показані дихальна гімнастика, масаж, фітотерапія ( мати-й-мачуха, подорожник, солодка, алтей лікарський, аір, термлпсіс, чабрець та ін.).

Протокол лікування гострого обструктивного бронхіту

Діагностичні критерії:

  1. Подовжений свистячий видох ”wheezing”, які чути на відстані від хворого.
  2. При огляді здута грудна глітка (горизонтальне розміщення ребер), участь в акті дихання допоміжної мускулатури, втяжіння межреберних проміжків, але ознаки дихальної недостатностї відсутні.
  3. Кашель сухий, напаоподібний, довго триває. Наприкінці першого тижня переходить у вологий.
  4. Перкуторно визначпється коробковий відтінок легеневого тону.
  5. Аускультативно вислуховується жорсткедихання, видих подовжений, багато сухих свистячих хрипів. Можуть бути середньо- та великипухірцеві малозвучні хрипи.
  6. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається розрідження легеневого малюнку в латеральних відділах легенів та сггущення в медіальних (прихована емфізема).

Лікування:

  1. Госпіталізація.
    1. Дієта гіпоалергенна, повноцінна, відповідно до віку дитини.
    1. Спазмолітики  ентерально або парентерально (но-шпа, папаверин), інгаляційно ( суміш Домбровської, Євдощенко).
    1. Бронхолітики: бронхоадреноміметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофіліни (еуфілин).
    1. Муколітики та відхаркувальні препарати рослинного та синтетичного походження (ацетилцистеїн, лазолван, бромгексин, проспан, трипсін, та ін).
    1. Вібраційний масаж та постуральний дренаж.
    1. Фізіотерапевтичні процедури : електрофорез з еуфіліном, MgSO4
    1. Фітотерапія із застосуванням гіпоалергенних рослин (солодка,м`ята, чабрець, багульник).
    1. На етапах реабілітації лікувальна дихальна гімнастика, спелеотерапія, загартовування, санаторнокурортне лікування ( Південне узбережжя Криму).
    1. Диспансерний нагляд у алерголога.

5.              За наказом № 18     від     13.01.2005    «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю  «Дитяча пульмонологія»

Пневмонія  ­ це гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму.  За іншими поглядами , під пневмоніями слід розуміти групу різних по етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легенів з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

За етіологією гострі пневмонії можуть бути бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові та викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, герпес, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та нші.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ПНЕВМОНІЇ:

Пневмонічний статус у дітей раннього віку:

-задишка без ознак бронхообструкції,

-дистантні періоральні хрипи при  наявності синдрому бронхообструкції,

-блідість шкіри з періоральним цианозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні,

Об‘єктивне обстеження:

-при перкусії грудної клітини скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-й –5-й день захворювання можуть  бути ділянки з тимпанічним відтінком,

-при аускультації легень бронхіальне, послаблене(над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, на 3 – 5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з‘являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ  вислуховуються бронхіальне дихання , дрібні та крепітуючі вологі хрипи.

Загальні симптоми:

-кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю у акті дихання беруть участь допоміжні м‘язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною.

– нежить,

-кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги,

– порушення терморегуляції,

– прояви різних ступенів токсикозу.

        Загальний аналіз крові-лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШОЕ.

Пневмонічний статус  у дітей старшого віку:

-як правило, розвивається на тлі гострої вірусної інфекції, трахеобронхіту,

-підвищення температури від субфебрилітету до високих цифр,

-вологий кашель, рідше- сухий малопродуктивний,

помірне тахіпное,

перкуторно- скорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації та тимпаніт над іншими зонами легень( за рахунок вікарної емфіземи)

аускультативно- над ділянками перкуторного скорочення -дихання ослаблене або  з бронхіальним відтінком; поряд з сухими , крупно- та середньопухирчастими хрипами вислуховуються дрібні та крепітуючі хрипи  відповідно до фокусів та вогнищ запалення.

При рентгенографії легень- рентгенологічна картина залежить від фази розвитку запального процесу. В період вираженої клінічної картини хвороби на рентгенограмі виявляють вогнищеві тіні різних розмірів , частіше розміщених локалізовано. При сегментарних пневмоніях – гомогенна тінь з чіткими контурами в межах сегменту.  У фазі репарації рентгенологічно зменшення інфільтрації  аж до зникнення інфільтрації при видужанні.

В аналізі крові- помірний лейкоцитоз,, нейтрофільний зсув формули крові вліво, прискорення ШОЕ до 20 мм ¤ год.

ПОКАЗАННЯ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ.

Лікуванню у стаціонарі підлягають хворі на гостру пневмонію:

– у віці до 3 років,

-з ускладненим перебігом захворювання,

-при наявності дихальної недостатності 2-3 ступеня і нестабільній гемодинаміці,

Режим хворої дитини постільний, при достатній аерації приміщення. Положення хворого у ліжку – підвищене. Необхідним є забезпечення дитині адекватного носового дихання, достатньої кількісті теплої рідини у вигляді морсів, чаю, соків. Їжа повинна відповідати віку дитини, бути повноцінною,  легкозасвоюваною, збагаченою вітамінами .

При організації режиму хворої дитини в стаціонарі варто ізолювати її в окремий бокс для попередження перехресного інфікування. У боксі з дитиною раннього віку, при важкій чи середній тяжкості хвороби, повинна знаходитися мати. Необхідно передбачити можливість регулярного опромінення боксу ртутно-кварцовою лампою, провітрювання приміщення і проведення інших санітарно-гігієнічних заходів, спрямованих на запобігання перехресного інфікування дитини. .

АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ.

Перед призначенням медикаментозної терапії з’ясовують можливі алергічні реакції на медикаменти у родичів дитини, схильність дитини до алергічних реакцій.

Важливо своєчасно призначати адекватну антибактеріальну терапію з урахуванням етіологічного чинника та характеру патологічного процесу і загального стану хворого. У більшості випадків нетяжку гостру пневмонію лікують антибіотиками 7-10 днів.

Після досягнення ефекту (падіння температури, зупинка прогресування процесу за клінічними та аускультативними даними) продовжують антибіотикотерапію ще 2-3 дні. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація  клінічних та діагностичних ознак гострого запалення легень.

При тяжкому перебігу гострої пневмонії  терапія повинна починатися з парентерального введення антибіотика, при поліпшенні клінічного стану пацієнта слід перейти в можливо коротші строки на пероральний шлях прийому цього ж препарату (ступенева терапія).

 Основні групи антибіотиків, які можуть бути використані ( у ранжированній  послідовності):

– напівсинтетичні пеніциліни,

– напівсинтетичні пеніциліни з клавулановою кислотою,

– цефалоспорини,

-макроліди,

-аміноглікозиди II-III поколінь ( застосування гентаміцину небажане в зв‘язку з відсутністю чутливості антибіотику до пенвмококу),

– похідні метронідазолу (метронідазол, метрогіл та інш.),

-в окремих випадках тяжкого перебігу з загрозою для життя – фторхінолони (призначаються дітям з 12 років).

Для стартової емпіричної терапії середнього та середньо-важкого перебігу гострої пневмонії у дітей можна рекомендувати наступну схему:

– бета-лактамні антибіотики (пеніциліни, пеніциліни, захищені клавулановою кислотою, цефалоспорини або карбопінеми) плюс макроліди.

Відхаркувальні засоби щодо  механізму дії: показані для покращання мукоціліарного кліренсу трахеобронхіального дерева, а протикашльові засоби – при тривалому сухому непродуктивному кашлі.

I. Препарати, що стимулюють відкашлювання (секретомоторні, регідранти):

А) рефлекторної дії: рослинні (коріння алтея, трава і побіги багульника, кореневище і коріння див’ясила, листя мати-й-мачухи, багато інших), напівсинтетичні і синтетичні засоби та ліки на основі лікарських рослин;

Б) препарати резорбтивної дії (калія йодид, натрію гідрокарбонат, ефірні масла тощо);

II. Препарати, що розріджують бронхіальний секрет (бронхосекретолітичні, муколітичні):

А) протеолітичні ферменти – трипсин, хімотрипсин;

Б) синтетичні муколітики – амброксола гідрохлорид, ацетилцистеїн, карбоцистеїн.

ІІІ. Протикашльові препарати- пакселадин, глаувент, тусин, кодтерпин.

Слід пам’ятати, що антигістамінні препарати призначають в окремих випадках  з вираженим ексудатовим компонентом, оскільки вони володіють «висушуючою» дією на слизову бронхів, підсилюють непродуктивний кашель, небезпечні у разі наявності і без того в’язкого характеру секрету.

Жарознижуючі засоби при гострій пневмонії призначають:

– дітям у віці до 3-х місяців при температурі тіла вище 38°С – при наявності фебрильних судом у анамнезі,

– хворим із температурою вище 39-39,5°С,

– при погіршенні стану дитини, появі трясці, блідості шкіряних покривів та інших проявів токсикозу – “блідий варіант лихоманки” одночасно з спазмолітиками периферічної дії.

У якості жарознижуючих засобів у дітей використовують парацетамол та ібупрофен, група ЦОГ 1, 2.  Призначення анальгіну небажане в зв‘язку з його гепатотоксичною дією.

Фізіотерапевтичне лікування. У гострому періоді пневмонії  фізіотерапевтичне лікування починають із застосуванням електричного поля УВЧ. При гнійних вогнищах, що сформувалися у легенях, проводять лікування УВЧ,  ампліпульсофорез із платифіліном і стафілококовим антифагіном чи протеолітичними ферментами.

Лікувальна фізкультура  починається відразу ж після нормалізації температури чи зниження її до субфебрільної,  виходу дитини зі стану токсикозу і включає в себе призначення дихальної гімнастики і спеціального масажу грудної клітки(вібромасаж, баночний масаж).

Доцільним проведення тепло-вологих інгаляцій  та інгаляцій з муколітиками, відвару трав, фізіологічного розчину або інгаляцій ефірних олій.

Загальнозміцнююча терапія. Спрямована на підвищення захисних сил організму в періоді поліпшення і видужання, зменшує можливість виникнення ускладнень пневмоній.

При застосуванні антибіотиків (особливо широкого спектру дії) обов’язковим є призначення вітамінів С, А, Є, групи В перорально. Після закінчення курсу антибіотиків призначають пробіотики у разі виникнення розладу шлунково-кишкового тракту та наявності дисбіозу.

Імунотерапія, серцево-судинні препарати, гепатопротектори, інфузійна терапія, діуретики призначаються за клінічними показаннями.

УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОЇ ПНЕВМОНІЇ:

Дихальна недостатність

Класифікація дихальної недостатності: ДН-1 ступінь – задишка виникає при звичному фізичному навантаженні; ДН-2 ступінь – задишка при незначному фізичному навантаженні; ДН-3 ступінь – значна задишка в спокої.

Загальні принципи терапії дихальної недостатності.

Аеротерапія, оксигенотерапія, підтримування вільної прохідності дихальних шляхів, покращання гемодинаміки, мікроциркуляції, транспорту кисню від легенів до тканин, покращання функції тканинного дихання, ліквідація порушень киснево-лужного балансу.

Аеротерапія – оксигенотерапія крізь носовий катетер, або крізь назофарінгеальний катетер, який поставлений в нижній носовий хід. При цьому дитина одержує 25-35% кисню. Кисень потрібно давати безперервно протягом 2-10 годин.

Підтримування вільного проходження дихальних шляхів – покращання дренажної функції бронхів. Для цього використовують муколітики. Для покращення мікроциркуляції-еуфілін внутрішньовенно 2,4% розчин у дозі 0,1 мл/кг дітям до 1 року, по 1 мл на  рік життя дітям більше року; ксантінол нікотінат, інгаляції тепло-вологі.

Поліпшення гемодинаміки – використання серцевих глікозидів (строфантину або корглікону). Строфантин – 0,05% дітям до 1-го року в разовій дозі 0,1-0,15 мл 1-2 рази на день внутрішньовенозно в 10% розчині глюкози повільно; після 1-го року в дозі 0,2-0,4 мл в залежності від віку, 10% розчину глюкози повільно

При важкій пневмонії завжди спостерігається і зниження утилізації кисню в тканинах. Однієї з основних причин цього є гіповітаміноз, тому при важких пневмоніях з дихальною недостатністю II – III ступеня вдаються до парентерального введення вітамінів. При токсичних пневмоніях вітаміни вводять внутрішньовенно в складі  глюкозовітаміноенергетичного комплексу: 20 – 30 мл 10 – 20 % глюкози, 100 – 200 мг аскорбінової кислоти, 50 – 100 мг кокарбоксилази, 5 – 10 мл 0, 02 % розчину рибофлавіну. Кокарбоксилазу не слід вводити в одному шприці з аскорбіновою кислотою.

Поліпшення функції тканинного дихання шляхом призначення комплексу вітамінів – С, групи В, Е, РР.

Дихальна недостатність III і навіть II ступеня при наявності у дитини рясної кількості мокротиння, що вона не може сама відкашляти, є показанням до активної санації трахеї і бронхів. Для поліпшення адаптації хворого до назотрахеальної трубки протягом першої доби йому призначають седативні засоби.

За дітьми, які перенесли пневмонію, необхідно організовувати диспансерний нагляд протягом  8 місяців – 1 року, що включає огляд дільничного лікаря, проведення аналізів крові у динаміці

6.Бронхіальна астма – хронічне рецидивне обструктивне захворювання легенів, яке характеризується підвищеною чутливістю бронхів до різноманітних подразників, запаленням слизової оболонки дихальних шляхів, що призводить до нападів ядухи й задишки, які повторюються.

Діагностичні критерії:

1.Скарги на наявність приступів задишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення приступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв’язок з факторами ризику.

2.В анамнезі – алергійні захворювання дитини або батьків, з’ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони зв’язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.

3.Клінічна картина: змушене положення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, сухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.

4.При наявності пікфлуометра – реєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху

5.Оцінка ступеня важкості загострення (або приступу) БА виробляється в такий спосіб:

* легкий ступінь важкостi – задишка або задуха при фізичному навантаженні з ЧВД на 20-25%  вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів (звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена або помірне знижена,;

* средної важкості – задишка або задуха при розмові з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, розсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена,  ефективність бета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною нормою;

* важка – задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність різко обмежена,  бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;

* украй важка з погрозою зупинки подиху – задишка або задуха в спокої з ЧВД більш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті подиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, відсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена.

Медична допомога

1.При легкому ступені – відволікаючі процедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція селективних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний інгалятор 2.5-5.0 мг, при недостатньому ефекті – беродуал або комбівент .

2.При приступі середньої тяжкості – інгаляція 100% кисню, амброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей бета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту – беродуал або комбівент ) або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно.

3.При важкому приступі – інгаляція 100% кисню, інгаляція комбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту – інгаляційні глікокортікостероїди. Лазолван 0.5-2.0 мл внутрім’язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0.9% розчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.

4.Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому плині – до  ВIТ.

Бронхоастматичний статус

Діагностичні критерії:

1.В анамнезі – установлений діагноз бронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних адреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній формі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.

2.Приступ задухи на тлі тотального бронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції («німа легеня»), припинення відділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при їхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і ціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні порушення.

3.Оцінка ступеня тяжкості статусу:

* I стадія – відносної компенсації, трансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, експіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих «свистячих» і різнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією («блідий ціаноз»);

* II стадія – «німа легеня», що наростає ОДН унаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка в спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;

*  III стадія – гіпоксична кома, що приводить до смерті.

Медична допомога:

1.Напівсидяче положення.

2.Iнсуфляцiя зволоженого 100% кисню, при III стадії – після попередньої премедiкації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно iнтубацiя трахеї, переведення на ШВЛ.

3.Інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2.0-5.0 мл, при недостатньому ефекті – беродуал або комбiвент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років, при недостатній ефективності – преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4.При некупованому статусі або ДН III-IV ст. – після попередньої премедiкації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 мл) внутрівенно, кетамiн у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому спонтанному подиху – 2-3 мг/кг внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на ШВЛ.

5.Нормалізація реології крові: iнфузiя сольових розчинів  10 мл/кг/година або iзотонiчного  розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван 0.5-2.0 мл внутрівенно повільно.

6.Госпіталізація до ВIТ.

У разі наявності на протязі 3 – х місяців контролю за перебігом захворювання від лікування за схемою, яка відповідала визначеному у хворого класифікаційному ступеню бронхіальної астми, можливо дещо ослабити терапію – обережно перейти до лікування за схемою більш низького ступеню. В ситуації, коли у хворого за призначеного лікування не отримали належного контролю симптомів і функціональних порушень, слід посилити терапію – перейти до лікування за схемою більш вищого класифікаційного ступеню. Однак, спочатку необхідно впевнитись  у правильності виконання хворим призначень лікаря. Пацієнта необхідно інформувати про ранні симптоми загострення бронхіальної астми, навчити його контролювати свій стан, проводити пікфлоуметрію, виробити правила поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки від їх порушень. Таким чином, запропонований ступінчастий підхід до лікування хворих на бронхіальну астму передбачає отримання контролю за захворюванням із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

Діти находяться на диспансерному обліку не менше 5 років після останнього нападу . Профілактичні щеплення дітям, що хворіють на бронхіальну астму, не роблять.