Лекція №10. л/с “Захворювання органів травлення”

План лекції:

1. Гострий гастрит.

2.Хронічний гастрит.

3.Виразкова хвороба.

4.Дуоденіт

1. Гострий гастрит – гостре запалення слизової оболонки шлунка.

Зустрічається у дітей старшого віку, сприяють : вживання гострої  грубої їжі, отруєння, недотримання режиму харчування.

Початок гострий, через кілька годин після приймання їжі виникає відчуття важкості в надчеревній ямці, нудота , блювання, біль у животі. Слабкість, млявість, язик сухий з білувато – сірим нальотом. Апетит знижений, випорожнення  нестійкі , температура тіла субфебрільна.

Лікування  – як при отруєнні.

2.Хронічний гастрит

Витяг з наказу № 438  від 26.05.2010

Протокол лікування хронічного гастриту

Хронічний гастрит (ХГ) – хронічне рецидивуюче захворювання СОШ запального характеру, яке охоплює також і підслизовий шар шлунку, супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, із схильністю до прогресування та поступового розвитку атрофії залозистого апарату, розладами секреторної, моторної та інкреторної функцій шлунка.

Критерії діагностики:

Клінічні критерії:

Клінічні критерії ХГ базуються на аналізі скарг та оцінці основних проявів хвороби – больового абдомінального, диспептичного, неспеціфічної інтоксикації.

Хронічний гастрит (період загострення)

З підвищеною (або нормальною) секрецією соляної кислотиІз зниженою секрецією соляної кислоти
Найбільш частий клінічний варіант:виразковоподібна форма.   Больовий синдром: болі в животі, пов’язані з їжею;часто виникають натщесерце;ранні болі (характерні для фундального гастриту);пізні болі (характерні для антрального гастриту);болі у нічний час. Відсутній чіткий зв’язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий.  Найбільш частий клінічний варіант:відсутня виразна типова клініка.   Больовий синдром слабовиражений:ниючі болі в епігастрії, найчастіше після їжі;характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота;болі виникають і посилюються в залежності від якості та об’єму їжі.
  Диспептичний синдром: найбільш характерні:кисла відрижка;відрижка повітрям;печія;нудота;схильність до запору.     4. Синдром неспецифічної інтоксикації: різний ступінь вираженості.   5. Пальпаторно: чітка помірна болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні.  Диспептичний синдром (переважає над больовим –55-60 %) найбільш характерні:відрижка їжею;нудота;відчуття гіркоти у роті;зниження апетиту;метеоризм;нестійкий характер випорожнення.   Синдром неспецифічної інтоксикації:значно виражений, переважає астенія. 5. Пальпаторно: незначна болючість в епігастрії, найчастіше поширена, в проекції больових точок інших органів травлення.

Лабораторно-інструментальні дослідження:

– ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) для морфологічного підтвердження ХГ та наявності інфекції Helicobacter pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) (одноразово).

– Визначення кислотності шлункового соку фракційним методом:

      –   Визначення інфекції Helicobacter pylori  одним із методів – бактеріологічний, дихальний уреазний, серологічний (ІФА).

– УЗД органів черевної порожнини для визначення біліарної та панкреатичної патології (одноразово).

Загальний аналіз крові та сечі (одноразово)

Протеїнограма (одноразово).

Копрограма, аналіз кала на скриту кров (реакція Грегерсена)

Аналіз калу на яйця глистів (тричі).

Основні принципи лікування

При загостренні:

Вирішення питання про умови лікування (стаціонар чи амбулаторно).

Вибір рухового режиму, використання  ЛФК.

Вибір режиму і характеру харчування, призначення дієтичного харчування (стіл №1,2,5).

Індивідуалізоване призначення комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, домінуючого синдрому).

При ХГ, асоційованих з НР, призначення ерадікаційної  терапії проводиться за однією з загальноприйнятих схем – потрійна чи квадротерапія .

Варіанти потрійної терапії (курс лікування 7 днів).

Де-нол     –    Кларитроміцин     –     Амоксицилін (флемоксин) .

Де-нол     –    Метронідазол       –     Амоксицилін (флемоксин) .

Через 4 тижні після проведеного лікування повинен бути проведен контроль за ерадікацією Helicobacter pylori  за допомогою дихального тесту .

При відсутності ерадикації Helicobacter pylori  використовується друга лінія лікування.

Для дітей до 12 років:

Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін  або кларитроміцин  + ніфурател

Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін / кларитроміцин  +ранітидин.

Дітям після 12 років:

Омепразол  + амоксициллін  або кларитроміцин  + ніфурател.

Омепразол  + амоксициллін /кларитроміцин  + колоїдний субцитрат вісмуту.

Квадротерапія (курс лікування 7 днів).

Де-нол   –   Амоксицилін (флемоксин)   –  Кларитроміцин (клацид)  –    Метронідазол

Дітям після 12 років:

         колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол  + амоксициллін  або кларитроміцин  + ніфурател

При гіперацидному гастриті показано призначення антисекреторних препаратів (М1 – холінолітик гастроцепін або блокатори  Н2 – рецепторів гістаміну) з наступним використанням в якості базисного засобу  одного з препаратів групи комплексних антацидів (Смекта, Маалокс, Фосфалюгель та інші).

При гіпоацидному гастриті призначають стимулятори шлункової секреції (плантаглюцид, ацидін-пепсін).

Незалежно від рівня кислотопродукції призначається альтан, який виявляє репаративну протизапальну та антимікробну дію, цитопротектори – для відновлення співвідношення між факторами агресії та захисту оболонки шлунку (смекта, сукральфат, ліквірітон).

При порушеннях моторної функції шлунка рекомендується застосування прокінетиків – Мотіліум.

При спазмах та вираженому больовому синдромі призначаються спазмолітики (Но-шпа, Галідор) або М2 – холінолітик (Метацин).

Для поліпшення трофіки СОШ показано застосування репарантів (Спіруліна, облепіхова олія,  метилурацил та інші), полівітамінних препаратів .

У стадії клінічної ремісії – фітотерапія, бальнеотерапія, ЛФК.

Диспансерний нагляд проводиться на протязі 3-х років від останнього загострення, кратність ендоскопічного дослідження –  один раз на рік.

Немедикаментозне лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК). Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ в санаторіях гастроентерологічного профілю (зазвичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей, 2002 р.

 

За походженнямЕтіологічні факториТопографіяФорми ураження шлунку та 12-палої кишкиПеріоди захворюванняХарактер кислотної продукції шлунку
ЕндоскопічноМорфологічно
А. Первинний                                   Б. ВториннийІнфекційний 1. Helicobacter pylori 2. Інші бактерії, віруси, гриби   Токсичний (реактивний) 1. Екологічні фактори 2. Хімічний 3. Радіаційний 4. Медикаментозний 5. Алкогольний 6. Нікотиновий 7. Стресові стани Аліментарний   Алергія Хвороба Крона Гранулематоз Целіакия При системних захворюваннях Саркоідоз1. Гастрит – антральний – фундальний – пангастрит     2. Дуоденіт – бульбит – постбульбарний – пандуоденіт     3. Гастродуоденіт1. Еритематозний/ ексудативний 2. Нодулярний 3. З ерозіями (с пласкими або попіднятими ерозіями) 4. Геморагічний 5. З атрофією 6. ЗмішанийА. За глибиною ураження: – поверхневий – дифузний   Б. За характером ураження:   1. З оцінкою ступеня – запалення – активності – атрофії – кишкової метаплазії – Helicobacter pylori   2. Без оцінки ступеня; – субатрофія – специфічні – неспецифічні   Ступені тяжкості: – норма (0) – слаба (1+) – середня (2+) – сильна (3+)1. Загострення 2. Неповна клінічна ремісія 3. Повна клінічна ремісія 4. Клініко-ендоскопічна ремісія 5. Клініко-ендоскопічна – морфологічна ремісія1. Підвищена 2. Незмінна 3. Знижена


  Витяг з наказу МОЗ України № 438 від 26.05.2010 р.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ.

Хронічний гастродуоденiт – хронічне рецидивуюче захворювання запального характера, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК.

Найбільш поширена форма у дітей – хронічний ГД. В структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74%.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

  • болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;
  • часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;
  • диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;
  • синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;
  • пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;
  • сезонність загострень 35-40%.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

При загостренні:

                   1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

                   2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

                   3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

                   4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем .

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (зазвичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

3.

Наказ МОЗ України № 438 від  26.05.2010

ПРОТОКОЛ  ЛІКУВАННЯ  ВИРАЗКИ  ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ  КИШКИ  ТА 

                            ВИРАЗКИ   ШЛУНКУ  У  ДІТЕЙ

Виразкова хвороба (ВХ) – поліетіологічне захворювання, яке характеризується формуванням виразкового дефекту у шлунку та дванадцятипалій кишці (ДПК), схильне до прогресування, із залученням до патологічного процесу інших органів травлення, з можливим розвитком ускладнень.  Формування хвороби обумовлено порушенням рівноваги між факторами “агресії” та “захисту” слизової оболонки органів гастродуоденальної зони, завжди з переважанням “агресивних” компонентів (інфекція H.pylori, кислотна агресія).

Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років у хлопчиків.

Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75% хворих.

Клінічні критерії  (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

Виразка ДПК

Період загострення:

а) І стадія – гостра виразка

Ведучий симптом – біль: епігастрій, пілородуоденальна зона;  натщесерце або пізні болі (через 2-3 години після їжі); переважно нічні болі; мойнігановський ритм: голод→біль→прийом Їжі→полегшення; у вигляді нападу або ниючі; часто ірадіація у спину, у поперек.

Диспептичний синдром:

печія (ведучий симптом); нудота; кисла відрижка; блювання.

Синдром неспецифічної інтоксикації:

головний біль; зниження працездатності; підвищена втомлюваність.

Вегетативні розлади:

емоціональна лабільність; пітливість.

Пальпаторно:

виражена болючість у пілородуоденальній зоні; в епігастрії; наявність симптому Менделя (при перкусії кінчиками пальців стінки живота виникає біль); локальна напруга м’язів в больовій зоні;

б) ІІ стадія –початок епітелізації:

Біль

зберігаються пізні болі, як правило, вдень; мойнігановський ритм менш виражений; болі, в основному, ниючого характеру;  ірадіація болі зникає.

Диспептичні прояви:

зменшуються або практично зникають.

Пальпаторно:

відсутня болючість при поверхневій пальпації;зберігається локальна напруга м’язів в больовій зоні.

в) ІІІ стадія – заживлення виразки:

Біль

периодичні пізні (через 2-3 години після їжі) болі та болі натщесерце; відчуття голоду, як еквівалент нічної болі.

Диспептичні прояви:

практично відсутні.

Пальпаторно:

зберігається помірна болючість в гастродуоденальній зоні при глибокій пальпації.

Період ремісії

Скарги практично відсутні. Пальпація пілородуоденальної зони безболісна.

Виразка шлунка

Клінічні критерії  (залежать від стадії і локалізації виразкового дефекту):

Біль – найчастіше ниюча; у верхній половині живота, за грудиною; зразу після їжі; рідко – нічні болі.

Диспептичні прояви: – нудота; відрижка; гіркота у роті; зниження апетиту до анорексії; метеоризм.

Пальпаторно: локальна болючість в епігастрії; нечасто – в пілородуоденальній зоні; ознаки  локальної напруги м’язів.

 Інструментальні дослідження та критерії діагностики:

 – Дослідження шлункової секреції:

– Фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією проводиться з метою діагностики та через 3-4 тижні після початку курсу лікування. При необхідності – до повної епітелізації виразки.

Основні принципи лікування

            Залежать від локалізації виразки (шлунок чи ДПК), фази захворювання, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв’язку з Helicobacter pylori.

Фаза загострення :

При НР-асоційованій виразці шлунка та ДПК :

Стіл № 5а  на протязі 5-7 днів, потім стіл №5 по Певзнеру.

Етіотропна терапія (мінімальна тривалість лікування 14 днів).

Тижнева потрійна терапія з препаратами вісмута  
Де-Нол ; Макроліди; кларитроміцин Напівсинтетичні пеніциліни (амоксицилін ); Похідні імідазолу (метронідазол )  

При відсутності успіху від призначення терапії першої лінії – наявність больового синдрому персистенції H.pylori показано призначення терапії другої лінії (квадротерапія).

Інгібітори протонної помпи; Де-Нол ; Макроліди; кларитроміцин Напівсинтетичні пеніциліни; (амоксицилін ); Похідні імідазолу (метронідазол )

При неасоційованій з НР виразці шлунку та ДПК (Д):

Стіл № 5п  на протязі 5-7 днів, потім – стіл №5.

Антисекреторні препарати: Н2-блокатори гістамінових рецепторів (4-6 тижнів) або

антациди(4-6 тижнів).

3. Блокатори протонового насосу (у підлітків) – протягом 7-10 днів.

4. Незалежно від етіології виразки при наявності рефлюксів – прокінетики, спазмолітики (антихолінергічні засоби, гангліоблокатори).

5. Колоїдний субстрат вісмуту 120 мг 3 рази на день 2-4 тижні.

Початок епітелізації

До вищенаведенної терапії підключають:

1. Цитопротектори (Смекта, Гліцерам).

Заживлення виразки

1.Препарати,  що мають репаративні властивості (Обліпихова олія, альтан).

2.Вітаміни за показанням.

У фазі заживлення виразки (нестійкі больовий та диспептичний синдроми) лікування може бути продовжено у поліклінічних умовах.

Критерії ефективності лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби з негативним тестом  на Н. Руlori.

Ускладнення виразки шлунка та ДПК

Кровотеча – кроваве блювання, дьогтеподібний стілець, бліді шкірні покрови, запаморочення, холодний піт, прискорення пульсу, падіння АТ;

Перфорація язви – гострий “кінжальний” біль, блювота, лице бліде, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, живіт втягнутий, черевна стінка напружена;

Стеноз – інтенсивні стійкі болі, відчуття переповненності після їжі, відрижка, блювота, яка приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

Пенетрація в інші органи травлення – посилення больового синдрому, біль не пов’язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного ураження виражена пальпаторно болючість, запальний інфільтрат, субфебрільна температура, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.

 хірургічне лікування в спеціалізованому стаціонарі.

Клініко-ендоскопічна  ремісія :

Дієта №5.

Санаторно-курортне лікування – через 4-6 місяців при досягненні стійкої ремісії.

ГФДС – при НР-асоційованих виразках через 8 тижнів після завершення лікування.

При НР-асоційованих виразках  – контроль НР також через 8 тижнів після завершення лікування.

Диспансерний нагляд – можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження. Консультація гастроентеролога – за показаннями не пізніше 6 міс., ФГС контроль – за показаннями.

Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог та ін. за показаннями) – 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу виразок – проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2 рази на рік (весняно-осінній період). Об’єм та тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти №5  використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії ( через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

Назва нозологічної форми Виразкова хвороба шлунка

Діагностичні дослідження і консультаціїЛікувальні заходиПрофілактичні заходиДиспансерний облік
Види і обсягиВиди і обсягиТривалість ТривалістьКритерії зняття з нього
Загальні аналізи:
– крові (о);
– сечі (о);
– копроцитограма (о).
Аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсо-на) (о).
Біохімічні аналізи крові (загальний білок та білкові фракції, натрій, калій, хлориди, залізо, глюкоза крові) (ф).
Езофагогастро-
дуоденоскопія (з прицільною біопсією, з визначенням Hp) (о).
pH-метрія (о).
Рентгендослідження шлунка (о).
Ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози (ф).
ЕКГ (ф).
Консультація хірурга (ф).
Дієта 1.
Медикаментозне лікування:
– антихелікобактерна терапія (при наявності Hp);
– блокатори H2-рецепторів гістаміну або інгібітори протонової помпи або M-холінолітики;
– антацидні препарати;
– цитопротектори;
– засоби центральної дії;
– антиоксиданти;
– антигіпоксантні препарати.
Фізіотерапевтичні методи
18 – 28 днівДва рази на рік (весною та восени) проведення курсів протирецидивного лікування:
– блокатори H2-рецепторів гістаміну або інгібітори протонової помпи,
– антацидні препарати;
– седативні препарати.
Фізіотерапевтичні методи.
Фітотерапія
2 рази на рік5 років без загострення

Назва нозологічної форми Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

Діагностичні дослідження і консультаціїЛікувальні заходиПрофілактичні заходиДиспансерний облік
Види і обсягиВиди і обсягиТривалість ТривалістьКритерії зняття з нього
Загальні аналізи:
– крові (о);
– сечі (о)
– копроцитограма (о).
Аналіз калу на приховану кров (реакція Грегерсона) (о).
Біохімічні аналізи крові (загальний білок та білкові фракції, натрій, калій, хлориди, залізо, глюкоза крові) (ф).
Езофагогастро-
дуоденоскопія (з визначенням Hp) (о).
pH-метрія (о).
Ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози (ф).
Дієта 1.
Медикаментозне лікування:
– антихелікобактерна терапія (при наявності Hp);
– блокатори H2-рецепторів гістаміну або інгібітори протонової помпи або M-холінолітики;
– антацидні препарати;
– цитопротектори;
– засоби центральної дії.
Фізіотерапевтичні методи
18 – 21 днівДва рази на рік (весною та восени) проведення курсів протирецидивного лікування:
– блокатори H2-рецепторів гістаміну або інгібітори протонової помпи;
– антацидні препарати;
– седативні препарати.
Фізіотерапевтичні методи.
Фітотерапія.
2 рази на рік5 років без загострення