Лекція № 9. л/с”Гострі і хронічні розлади травлення”

План лекції:

  1. Проста диспепсія.
  2. Токсична диспепсія.
  3. Пілороспазм.  Пілоростеноз
  4. Дистрофії

1.Гострі розлади травлення – функціональні порушення, які характеризуються блюванням і рідкими частими випорожненнями.

До гострих розладів травлення належать проста , парентеральна, токсична диспепсії.

Проста диспепсія –  гострий розлад травлення функціонального характеру, головними ознаками якого є блювання і рідкі випорожнення без значного порушення загального стану дитини.

Види простої диспепсії:

Бродильна диспепсія  виникає внаслідок зловживання білками і вуглеводами (солодкі суміші, підсолоджене коров’яче молоко, багато каш) на тлі низької активності ферментів.

Гнилісна диспепсія  виникає внаслідок перегодовування білковою та жирною їжею  ( у великих кількостях сир, вершки, жирне жіноче молоко).

Причини виникнення:

– перегодовування дитини,

– переважання одного з інгредієнтів їжі (білків, жирів, вуглеводів),

– неадаптована їжа (рано введений прикорм),

– швидкий перехід до нового виду їжі (скорочення періоду адаптації під час введення соків, прикормів)

– часте прикладання дитини до грудей матері, відсутність нічної перерви в годуванні,

– перегрівання дитини,

– порушення у приготуванні молочних сумішей, санітарних умов їх зберігання.

Клінічні прояви:

– блювання 1-2 рази на добу відразу після їжі або через 15-20 хв,

– зригування,

– зниження апетиту,

– часті випорожнення 5-7 разів на добу,

– у випорожненнях невелика кількість слизу, неперетравлена їжа у вигляді білих і жовтих скупчень,

– температура тіла нормальна, іноді субфебрільна,

– періодично дитина буває неспокійною, плаче (кишкова колька),

– живіт помірно здутий, під час пальпації м’який, визначається скупчення газів у кишках,

– язик обкладений білим нальотом,

– може порушуватися сон.

Лікування

  • пероральна регідратація,

– розрахувати загальну кількість рідини разом з їжею, вона повинна  дорівнювати 150 мл на кг маси тіла,

– поїти дитину кожні 15 хв  рідиною по 10-15 мл,

– призначити питво,

– після пероральної регідратації перейти на дозоване годування: омолоджуюча дієта, годують дітей кожні 2 години, зменшується разова кількість їжі,

– до 7 дня – повний об’єм їжі, якщо всі клінічні прояви диспепсії ліквідовано.

– ферментотерапія ( соляна кислота з пепсином, панкреатин)

– вітамінотерапія (  тіамин, піридоксин, рибофлавін, нікотинова кислота, аскорбінова кислота)

Парентеральна диспепсія – гострий розлад травлення , що виникає у дитини разом з основним захворюванням поза травним каналом. Зригування, блювання, пронос з’являються на початку, в розпалі, рідше в періоді видужування після гострої респіраторної вірусної інфекції або бактеріальної пневмонії, отиту, пієлонефриту та інш.

2.Токсична диспепсія – гострий розлад травлення з явищами загальної інтоксикації, порушенням водно – мінерального обміну, різкими змінами інших видів обміну, що призводить до розвитку ацидозу, патологічних змін внутрішніх органів і систем.

Причини виникнення :

Головним чинником є інфекція, яка потрапляє з їжею, через соски, предмети догляду у разі порушення  гігієнічних вимог.

Клінічні прояви:

Клінічні прояви характеризуються  синдромами:

Ентероколітний синдром:

– початок захворювання гострий, температура тіла підвищується до 38* – 39* С і порушується загальний стан ,

– зригування, блювання до 10 разів і більше на добу, не залежить від прийомів їжі і рідини,

– рідкі випорожнення до 15-20 разів і більше на добу з малою кількістю калових мас, з патологічними домішками (слиз, неперетравлена їжа, зелень),

– скупчення газів у травному тракті призводять до метеоризму, гази самостійно не відходять,

– розвивається кишкова колька, дитина кричить, підтягує ніжки до живота,

– з подальшим розвитком симптомів блювання стає неперервним, випорожнення водянисті зі слизом.

Синдром токсикозу:

– в перші години захворювання змінюється поведінка  дитини, її загальний вигляд : з’являються  неспокій, блідість шкірних покривів, зниження тургору тканин, западають очі,

– шкіра бліда із сіро – землистим відтінком,

– на тлі загального гальмування кори головного мозку виникають симптоми збудження підкоркових центрів, стереотипні рухи пальців рук, жувальних м’язів,  рух очних яблук,

– рефлекси знижені, іноді зникають, відсутня больова реакція на ін’єкції,

– спостерігаються клоніко – тонічні судоми,

– симптоми порушення серцево – судинної системи: тахікардія, слабкість тонів серця, слабкість пульсу, ціаноз кінцівок, кінчика носа, кінцівки холодні, артеріальний тиск спочатку підвищується, а потім різко знижується,

– дихання токсичне, часте – 60 – 80 за хв, поверхневе, без пауз,

– печінка збільшується, під час пальпації її виникає біль, чим більше розмір печінки, то тяжчий токсикоз,

– різний ступінь порушення функції нирок, олігурія може перейти в анурію.

Синдром ексикозу:

– очі і велике тім’ячко западають,

– риси обличчя загострюються,

– язик сухий з білим нальотом,

– слизова оболонка порожнини рота різко гіперемована, суха,

– склери сухі, рогівка мутна,

– тургор тканин значно знижений,

– складка шкіри на животі  збирається і не розправляється, що свідчить  про втрату еластичності шкіри,

– з розвитком  ексикозу сечі стає мало, кількість сечовиділень зменшується,

– втрата маси тіла за добу до 500 – 1000 г.

Ступені тяжкості токсикозу за стадіями розвитку

1 стадія – порушення водного балансу:

– випорожнення водянисті, у великій кількості,

– блювання, метеоризм,

– втрата маси тіла,

– психомоторне збудження

2 стадія – виражена дегідратація:

– знижений тургор тканин,

– сіро – землистий колір шкіри,

– порушення свідомості, судоми,

– зниження АТ,

– зміщення меж серця  і емфізема легенів,

– збільшення печінки

3 стадія – виражений ацидоз:

– повна непритомність,

– дихання Кусмауля, некоординовані рухи кінцівок,

– олігурія, альбумінурія, ацетонурія, глюкозурія,

– великий розмір печінки, вона болісна під час  пальпації.

4 стадія – термінальна

Лікування

Госпіталізація дитини в інфекційне відділення та лікування в стаціонарних умовах.

Водно – чайна пауза протягом 12 годин.

Промити шлунок 1 – 2 % розчином гідрокарбонату натрію або чаєм, ізотонічним розчином натрію хлориду.

Поставити очисну клізму, після неї – лікувальну ( з антибактеріальними препаратами).

Після промивання шлунка через зонд ввести в шлунок разову дозу антибіотика (поліміксин М).

Розрахувати необхідний об’єм рідини (150-170 мл на кг маси тіла дитини).

Відновлення водно-електролітного обміну в залежності від втраченої маси (ступеня ексикозу).

Якщо дитина втратила до 5% маси – 1 ступень – необхідно 150 – 170 мл/кг,

Якщо дитина втратила до 10% маси – 2 ступень – необхідно 180 – 200 мл/кг,

Якщо дитина втратила  10% і більше – 3 ступень – необхідно 220 мл/кг.

Пероральне введення рідини кожні 10 хв по 5-10 мл..

Інфузійна терапія.

Після водно – чайної паузи – дозоване годування.

Антибіотикотерапія (перорально – поліміксин М сульфат 100 000 ОД на кг маси тіла, цефалоспоріни в/м або в/в).

Для лікування дисбактеріозу – біопрепарати лінекс, лактобактерін, біфідумбактерін,  краплі „Хілак”.

Вітамінотерапія.

3.Пілороспазм – розвивається в зв’язку  з  спазмами м’язів воротаря.

Клініка

Характерно з’явлення з моменту народження зригувань і блювання, які можуть бути нерегулярними, їжа викидається невеликими порціями, іноді з домішками жовчи. Загальний стан дитини не змінюється, маса тіла не збільшується, відмічається схильність до закрепів

Лікування

Зменшують кількість молока на одне годування і збільшують частоту годувань. З метою зняття спазму воротаря призначають атропін, аміназин в краплях перорально за 20-30 хвилин до їжі. Гірчичники на ділянку шлунка (перед годуванням).

Пілоростеноз – вада розвитку, коли через потовщення м’язового шару воротаря і звуження просвіту значно утруднюється проходження їжі з шлунка в кишки.

Витяг з наказу МОЗ України № 88 від 30.03.2004р.

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОГО ПІЛОРОСТЕНОЗУ

 КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

– блювання “фонтаном” без домішків жовчі

– початок захворювання на 2 – 3 тижні життя

– зниження маси тіла

– гіпотрофія

– зменшення кількості сечі

– закріплений стілець

– “голодний” вираз обличчя

 Терапія на догоспітальному етапі:

антиспастична протягом 1 – 2 діб (атропінізація, електрофорез з но-шпою або папаверином на область шлунка),

– корекція харчування (розрахунок вікової норми, підбір суміші),

– підвищене положення дитини у ліжку.

При неефективності консервативного лікування – направлення у відділення дитячої хірургії з метою дообстеження, проведення диференціальної діагностики, встановлення діагнозу, визначення лікувальної тактики.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

наявність типових клінічних симптомів пілоростенозу, вказаних вище, – наявність симптому “пісочних годинників”

– при пальпації живота можливість виявлення щільного рухливого пілоруса над пупком і справа від нього

Додатковим діагностичним заходом у сумнівних випадках є рентгенологічне дослідження ШКТ. Для пілоростенозу характерні наступні рентгенологічні симптоми: збільшення шлунка, уповільнення евакуації контрастної речовини із шлунка від 2 до 5 годин, звуження воротаря шлунка у правому косому положенні з утворенням “симптому дзьоба”, зменшення вмісту газів у кішківнику, затримка контрастної речовини у шлунка до 24 год.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ:

пілороміотомія за Фреде-Рамштедтом; пропонується поперечна лапаротомія у правому верхньому квадранті живота. 

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ:

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання протягом 6 місяців.

4.Дистрофії – хронічний розлад травлення і трофіки тканин з порушенням обміну речовин

Виділяють такі типи дистрофій:

Гіпотрофія – зниження маси тіла відносно довжини тіла.

Гіпостатура – пропорційне зменшення маси і довжини тіла.

Паратрофія – а) перевага маси тіла над зростом.

                       б) рівномірно надлишкові маса тіла і зріст.

Наказ МО‎З України № 9 від 10.09.2005 р.

ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З НЕДОСТАТНІСТЮ ХАРЧУВАННЯ

(Гіпотрофія: пренатальна, постнатальна)

Білково-енергетична недостатність (гіпотрофія пренатальна, постнатальна) – недостатнє живлення дитини, яке характеризується зупинкою або сповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функції травлення, обміну речовин, послабленням специфічних, неспецифічних захисних сил і астенізації організму, схильності до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку.

Класифікація:

Гіпотрофія I ступеня – дефіцит ваги 11 – 20 % 
Гіпотрофія II ступеня – дефіцит ваги 21 – 30 % 
Гіпотрофія III ступеня – дефіцит ваги більше 30% 

II. Критерії діагностики

1. Основні клінічні критерії

• Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту тощо)

• Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність тощо)

• Оцінка шкірних покровів (блідість, сухість, наявність висипки тощо)

• Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці тощо)

• Оцінка тургору тканин (знижений)

•Оцінка підшкірного жирового шару (зменшений або відсутній):

– при гіпотрофії I ступеня – зменшення на животі

– при гіпотрофії II ступеня – зменшення на животі, тулубі та кінцівках

– при гіпотрофії III ступеня – зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках

• Щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла

• Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7 – 10 днів

• Розрахунок харчування провадиться

– при гіпотрофії I ступеня – на належну вагу

– при гіпотрофії II ступеня – білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу

– при гіпотрофії III ступеня – білків та вуглеводів на приблизно належну вагу (фактична вага + 20 % від неї), а жиру тільки на фактичну вагу

Основні принципи лікування:

Залежать від ступеня порушення живлення та наявності ускладнення чи супутніх станів

Мета лікування

1. Виявлення та усунення причин розладів живлення

2.Ліквідувати симптоми гіпотрофії і забезпечити процеси репарації

3. Забезпечити раціональне, адекватне харчування

4. Попередити розвиток ускладнень

– при гіпотрофії I ступеня лікування проводиться амбулаторно-раціональне харчування відповідно віку, вітаміни, ферментні препарати (курсом 1 міс.), пробіотики та пребіотики, масаж;

– при гіпотрофії II та гіпотрофії III ступеня лікування проводиться в умовах стаціонару:

– парентеральне харчування (за показаннями – розчини амінокислот, жирові емульсії)

– дієтотерапія із застосуванням спеціалізованих лікувальних молочних та безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту соєвого білку, гідролізату білків тощо

– застосування харчових добавок: білки та амінокислоти (метіонін, аргініна аспартат), вітаміни та вітаміноподібні препарати, макро- та мікроелементи

– корекція дисбіозу (пробіотики – Симбітер, біфідумбактерін, лактобактерін тощо)

– фізіотерапія (електрофорез, парафін на обл. живота)

– масаж загальний

5. Патогенетичне лікування ускладнень (бронхіт, пневмонія, ентероколіт тощо) згідно з відповідним протоколом

Тривалість стаціонарного лікування у середньому – 28 – 30 днів

Диспансерний нагляд

З обліку знімають через 6 – 8 тижнів після досягнення фізичного та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини

Паратрофія .

Розвивається на тлі перегодування  грудним  молоком, адаптованими сумішами, однобічного вуглеводного годування з надмірною кількістю в раціоні  каш.

– зниження активності дитини, адинамія, млявість, гіпотонія,

– шкіра бліда, пастозна, еластичність знижена,

– тургор тканин знижений на тлі доброго розвитку підшкірної жирової клітковини,

– клітковина розподілена нерівномірно-більше виражена на животі та стегнах,

– порушення білкового, водно – сольового, вітамінного обміну, зсув рН  крові в бік ацидозу,

– часті захворювання на ГРВІ, отит, пневмонію, інфекції сечовивідних шляхів,

– толерантність до їжі знижена,

– випорожнення рідкі, піняться, мають кислий запах.

Лікування

Лікування ґрунтується  на нормалізації вигодовування дитини. До дієти вводять овочеві страви, їжу збагачують білками, вітамінами. Обмежують кількість вуглеводів. Показаними є масаж, гімнастика, прогулянки, загартовування, стимулююча терапія ( метилурацил, дибазол, елеутерокок), введення ретинолу, піридоксину, ціанокобаламіну, кальцію пангамату і пантотенату, фолієвої кислоти.