Лекція № 7. л/с “Захворювання новонароджених”

План лекції:

1.Захворювання шкіри і пупка, сепсис н/нар.

2. Пологові травми

3.Асфіксія н/нар.

4. Синдром ДР, ГХН, спадкові захворювання

1.Сепсис новонароджених – це бактеріємія, яка виникає на фоні зміненої реактивності і проявляється ознаками важкої генералізованої інфекції.

Епідеміологія

Інфікування дитини може відбуватися в антенатальний ( трансплацентарно), інтранатальний ( при проходженні пологовими шляхами) та постнатальний періоди. Вхідними воротами є : пупкова ранка, пупкові судини, пошкоджена шкіра та слизові оболонки, травний канал, середнє вухо, очі, сечовидільні шляхи.

Фактори ризику:

1.Патологія вагітності

2.Захворювання матері

3.Патологія пологів

4.Патологія новонародженого

5.Фактори зовнішнього середовища

Етіологія

Захворювання відноситься до полімікробних, тому що збудниками можуть бути стафілококи, стрептококи, пневмококи та інш.

Класифікація

1. В залежності від входних воріт:

           пупковий, шкірний, легеневий, кишковий, змішаний

2. За перебігом:

           блискавичний, гострий, підгострий, хронічний, рецидивуючий

3. За характером збудника:

           стафілококовий, стрептококовий, протейний, колісепсис

4. За ступенем тяжкості:

           легка, середня, тяжка

5. За клінічними проявами:

           септицемія, септикопіємія, гранульоматозна форма

Клініка

Сепсис може мати ранній або пізній початок.

Ранній сепсис характеризується  появою симптомів захворювання в перші дні після народження, гострим, іноді блискавичним перебігом, численними вогнищами уражень, високою летальністю. Типовими ознаками є: важкий стан при народженні, гіпер – або гіпотермія, зригування, блювання, набряковий синдром, велика втрата маси тіла, блідо – сіра шкіра, мармуровість шкірних покривів, жовтяниця, піодермія, геморагічні висипання, збільшення печінки і селезінки, неврологічні симптоми, ДВЗ – синдром.

Пізній сепсис має інкубаційний період від 3 до 20 днів і такі періоди у своєму перебігу:

Період передвісників – затримка збільшення маси тіла, пізнє відпадання пупкового залишку, широка пупкова ранка,

Початковий період – погіршення загального стану, блідість, піодермія, зригування, нестійкі рідкі випорожнення, гіпотермія, субфебрилітет, зменшення маси тіла, посилення жовтяниці, омфаліт,

Період розгорнутой картини – підвищується температура тіла, але гарячка може бути короткотривалою. Характерні неспокій, млявість, адинамія. Дитина стогне. Може бути втрата свідомості, загострені риси амімічного обличчя. Постійні зригування, блювання, втрата маси тіла, розвиток дистрофії. Колір шкіри сіро – блідий з жовтяничним відтінком, геморагії, іноді піодермія. Знижений тургор шкіри, часто розвивається пневмонія, що проявляється задишкою, зміною перкуторних даних, хрипами. Постійно спостерігаються порушення гемодинаміки, живіт здутий, збільшуються печінка та селезінка, розвивається ДВЗ – синдром.

На фоні таких клінічних ознак можуть формуватися піємічні вогнища з відповідною клінічною картиною.

Клінічним проявом порушень життєво важливих функцій організму є септичний шок  і синдроми поліорганної недостатності. Ознаками розвитку  шоку слід вважати раптовий швидкий розвиток гіпотензії,  тахі- або брадикардію, задишку, ціаноз, олігурію. Основні синдроми:

1. Синдром ураження ЦНС

2. Синдром порушення центральної гемодинаміки

3. Синдром порушення периферичного кровообігу

4. ДВЗ – синдром

5. Синдром гострої ниркової недостатності

6. Синдром дихальної недостатності

Лікування

Основні принципи:

  1. Організація раціонального режиму, догляду і харчування – госпіталізація у спеціалізовані відділення, моніторинг життєво важливих функцій, режим харчування залежно від важкості стану, парентеральне харчування, корекція дисбактеріозу.
  2. Адекватна оксигенація.
  3. Інфузійна терапія, яка передбачає корекцію гемодинамічних і метаболічних розладів, підтримання адекватного АТ, дезінтоксикацію, відновлення реологічних властивостей крові – призначають колоїди і кристалоїди, терапію свіжозамороженою плазмою, пресорні аміни  ( допамін, добутамін), кількість рідини та швидкість введення визначаються станом дитини, добовою потребою, поточними витратами.
  4. Антибактеріальна терапія – основні принципи : ранній початок, тривале застосування препаратів в оптимальних дозах з урахуванням чутливості збудника. Препарати вибору : амікацин, цефалоспорини, нітроміцин, аміноглікозиди, дифлукан, нізорал, метронідазол.
  5. Імунокоригувальна терапія – специфічні імуноглобуліни, гіперімунна плазма, бактеріофаги.
  6. Посиндромна і симптоматична терапія.
  7. Детоксикація – замінне переливання крові, гемосорбція.
  8. Санація первинного і метастатичних гнійних вогнищ.

Після виписки зі стаціонару дитина протягом 3 років перебуває під наглядом педіатра, невропатолога, у разі потреби – інших спеціалістів.

2. Гемолітична хвороба новонароджених – спричинює гемоліз  еритроцитів плода і немовляти, зумовлений несумісністю крові матері і плода за еритроцитарними антигенами.

Етіологія

Основною причиною розвитку ГХН є несумісність крові матері і плода, що може виникати за будь – якою з антигенних систем. Але практично важливою є тільки несумісність за резус – фактором та в АВО – системі.

Патогенез

Надходження в організм  фетальної крові в кількості, достатній для первинної імунної реакції, відбувається майже виключно під час пологів, зокрема при відокремленні плаценти або при хірургічному втручанні. Тому ГХН дуже рідко розвивається під час першої вагітності. Антирезус – антитіла легко досягають плода крізь плаценту і зв’язуються з резус – рецепторами на поверхні еритроцитів. Ушкоджені еритроцити розпадаються в печінці та селезінці, відбувається позасудинний гемоліз, при якому гемоглобін не вивільняється в кров, а перетворюється на непрямий  білірубін.

Класифікація

Розрізняють 3 основні форми:

1. Набрякова

2. Жовтянична

3. Анемічна

Клініка

Набрякова форма є найбільш важкою, але вона рідко трапляється. Дитина народжується з вираженими набряками всіх тканин. У серозних порожнинах спостерігається накопичення рідини. Шкіра воскової блідості, можливі петехії.

Печінка й селезінка завжди різко збільшені. Типовими ознаками є важка анемія зі зниженням рівня гемоглобіну до 40 г/л. Діти з набряковою формою нежиттєздатні, народжуються мертвими або помирають у перші години життя.

Анемічна форма – найбільш доброякісна форма, що проявляється звичайно з кінця 1 – шого тижня життя блідістю шкіри і слизових оболонок, млявістю, зниженою активністю смоктання, помірним збільшенням печінки й селезінки. У периферичній крові виявляють анемію.

Жовтянична форма трапляється найчастіше.Уже при народженні помітна жовтавість навколоплідних вод, пуповини. Раннім симптомом захворювання є жовтяниця, що виявляється  в перші години або дні життя. Її інтенсивність зростає, через 2 – 3 доби шкіра набуває жовто – коричневого відтінку. З’являються іктеричність слизових оболонок, склер, збільшення печінки й селезінки. Стан дитини погіршується – відзначаються млявість, адинамія, гіпорефлексія, зригування, слабкість смоктання. У периферичній крові – анемія

ВИТЯГ З НАКАЗУ № 255 ВІД  27.04.2006 « Жовтяниця новонароджених»

Клінічний протокол надання неонаталогічної допомоги дітям

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН)

Причиною гемолітичної хвороби новонароджених найчастіше є несумісність за Rh-фактором або АВО (групова) крові матері та дитини, або за іншими антигенами еритроцитів.

 Клінічні форми ГХН:

Жовтянична форма зустрічається найчастіше. Вона проявляється жовтяничним забарвленням шкіри та слизових.

Анемічна форма зустрічається у 10-20% новонароджених і проявляється блідістю, низьким рівнем гемоглобіну (<120 г/л) та гематокриту (< 40%)  при народженні.

Набрякова форма  є найважчим проявом захворювання та має високий відсоток летальності. Практично завжди пов’язана із несумісністю крові матері та дитини за Rh-фактором. Проявляється генералізованими набряками та анемією при народженні.

При змішаній формі об’єднуються симптоми 2 або 3 форм, описаних вище.

Обов’язкові обстеження:

Визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)

Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові

Визначення погодинного приросту рівня білірубіну

Визначення прямої проби Кумбса

Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів

Критерії діагнозу

Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%)

Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження та позитивна проба Кумбса. Рівень загального білірубіну сироватки відповідає рівню проведення замінного переливання крові (малюнки 2 та 3)

Поява блідого забарвлення шкіри в 1 добу та лабораторне підтвердження анемії (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%), а також підвищення рівня ретикулоцитів

Лікування

Як мінімум 50% новонароджених з групи ризику по розвитку гемолітичної хвороби не мають клінічних проявів даної патології після народження і не потребують терапії.

У дітей з клінічними проявами гемолітичної хвороби новонароджених основними цілями терапії є наступні:

–  Попередження розвитку ураження центральної нервової системи внаслідок токсичного впливу білірубіну

–  Попередження розвитку важкої гемолітичної анемії

– Найчастішим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є жовтянична форма, при якій стартовим методом лікування є фототерапія. При неефективності фототерапії з урахуванням динаміки показників погодинного приросту рівня білірубіну необхідно розглянути питання про проведення замінної трансфузії.

Фототерапія

Фототерапію розпочати негайно при появі жовтяничного забарвлення шкіри з одночасним забором крові для визначення загального білірубіну сироватки.

В разі неуспішної фототерапії протягом 4-6 годин при визначенні рівня загального білірубіну сироватки крові, провести замінне переливання крові.

Проведення фототерапії у новонародженого

У випадку задовільного клінічного стану дитини фототерапію слід проводити за умов спільного перебування матері та дитини.

На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

– Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною [A]

– Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки

– „Інтенсивна” фототерапія з використанням кількох джерел світла

– „Плямиста” фототерапія з використанням галогенних джерел світла

Практичні аспекти проведення фототерапії:

Лампа для проведення фототерапії встановлюється якомога ближче до дитини (згідно інструкції виробника)

Дитина повинна бути повністю роздягнена. Немає необхідності прикривати хлопчикам калитку світлонепроникною пов’язкою.

Під час проведення фототерапії очі дитини захищають окулярами або світлонепроникною пов’язкою.

При використанні одного джерела світла доцільно міняти положення тіла дитини (бажано після кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого.

Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.

При вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до проведення інтенсивної фототерапії з використанням принаймні 2 джерел світла: лампа фототерапії та / або фотоматрасик. В разі відсутності кількох джерел світла для збільшення поверхні опромінювання можна закрити бокові стінки ліжечка або інкубатора фольгою або білою тканиною.

Якщо під час проведення фототерапії дитина отримує інфузійну терапію або годується зцідженим грудним молоком, доцільно підвищити обсяг рідини, що вводиться, та / або молока на 10% від обсягу добової потреби або на 0,5-1,0 мл/кг/год

Під час проведення фототерапії необхідно продовжити лікування основного або супутнього захворювання

Під час проведення фототерапії необхідно звертати увагу на можливі її ускладнення для своєчасного їх усунення:

– Діарея

– Опіки

– Дегідратація

– Висипки на шкірі

Проведення операції замінного переливання крові (ОЗПК)

ОЗПК  проводиться в установі 3 рівня надання меддопомоги або в установах нижчого рівня при обов’язковій наявності в них відділення (палати) інтенсивної терапії новонароджених. ОЗПК є стерильною процедурою і проводиться з чітким дотриманням усіх відповідних вимог.

Підготовка крові та плазми для проведення ОЗПК

Використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб. В виключних випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5 діб.

Кров повинна бути обстежена на наявність збудників гепатиту В та С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана)

При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовувати одногрупну з дитиною кров Rh-негативної приналежності або Rh-негативну еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи крові.

При наявності ГХН за АВО- несумісністю використовують однакову з дитиною за Rh-фактором еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності крові дитини використовувати Rh-негативну еритромасу О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи.

При  одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та АВО-системою використовувати Rh-негативну еритромасу  О (I)  групи в плазмі AB (IV) групи

Провести пробу на сумісність донорської крові з кров’ю дитини та матері

Види ОЗПК

В доношених новонароджених об’єм циркулюючої крові (ОЦК) становить 80 мл/кг, в недоношених новонароджених – 90-95  мл/кг

При переливанні цільної крові об’єм крові для переливання розраховується з розрахунку 160 мл/кг для доношених новонароджених та 180-190 мл/кг для недоношених новонароджених.

Підготовка до проведення ОЗПК

Перед проведенням ОЗПК необхідно визначити групу та Rh-приналежність донорської крові, її гематокрит, а також провести проби на групову, індивідуальну та біологічну сумісність.

Зважити дитину   

Практичні аспекти проведення ОЗПК

Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання зворотнього току крові. Зафіксувати катетер.

Перед початком замінного переливання слід аспірувати вміст шлунку

В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень загального білірубіну сироватки

Під час проведення ОЗПК бажано продовжувати фототерапію

Під час проведення ОЗПК необхідно вимірювати температуру тіла дитини мінімум 1 раз на годину

Під час проведення ОЗПК проводити контроль частоти дихання, ЧСС, АД та сатурації (при можливості), діурезу не рідше 1 разу на годину

Кров виводити та вводити рівними об’ємами:

По 5 мл в дітей з вагою до 1500,0 грам

По 10 мл в дітей з вагою 1500,0-2500,0

По 15 мл в дітей з вагою 2500,0- 3500,0

По 20 мл в дітей з вагою більше 3500,0

Швидкість введення крові 3-4 мл/хв

Після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл 10% розчину кальцію глюконату.

Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ОЗПК, з профілактичною метою після проведення переливання вводиться антибіотик.

У випадку, якщо дитина після ОЗПК не потребуватиме інфузійної терапії, необхідно витягнути катетер та накласти давлючу пов’язку на пуповинний залишок.

У випадку, якщо дитина після ОЗПК потребуватиме проведення інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер в вені.

Після проведеного замінного переливання крові рекомендується  проводити визначення рівня білірубіну, гематокриту, глюкози крові та загальний аналіз сечі кожних 4-6 годин.

Лікування

Має бути спрямованим на зв’язування, руйнування та видалення білірубіну з організму, зниження його продукції, стимуляцію процесів кон’югації, підвищення екскреторної здатності печінки. Воно може бути консервативним або оперативним (замінне переливання крові та гемосорбція).

Консервативне лікування включає:

1. Застосування препаратів, що зменшують гемоліз еритроцитів завдяки стабілізації мембран: АТФ, есенціале, вітамін Е.

2. Використання фенобарбіталу у поєднанні з кордіаміном, зиксорин.

3. Призначення речовин, що адсорбують білірубін у кишках і прискорюють його виведення з фекаліями (карболен, магнію сульфат, холестирамін).

4. Застосування препаратів, які поліпшують функції печінки: вітаміни В1, В15, аскорбінова кислота, калію оротат,АТФ, есенціале, алохол.

5. Використання засобів, що сприяють руйнуванню білірубіну та зменшенню його токсичності (фототерапія в поєднанні з інфузійною терапією). Фототерапія грунтується на здатності світла ініціювати інтенсивний розпад білірубіну, змінювати його структуру.

При анемічній формі (рівень гемоглобіну менше ніж 100 г/л), призначають переливання резус – негативної одногрупної еритроцитарної маси. Застосовується двохоб’ємне замісне переливання : кількість донорської крові повинна в 2 рази перевищувати об’єм циркулюючої крові новонародженого, з розрахунку 170 мл/кг маси тіла.

Найефективніший метод лікування – замінне переливання крові, яке проводиться в стерильних умовах. Перед операцією аспірують вміст шлунка, роблять очисну клізму. У пупкову вену вводять полівініловий катетер не далі як на 7 см. При появі струменя крові можна вважати, що катетер досяг печінкової або нижньої порожнистої вени. Трансфузію здійснюють протягом 2 год, виводять і вводять по 20 мл крові ( зі швидкістю 3 – 4 мл/хв). На кожні 100 мл уведеної крові слід уводити 1 мл 10% розчину кальцію глюконату. У разі резус – конфлікту переливають резус- негативну кров тієї самої групи, що й у дитини ( не більше як 2 – 3 доби консервації)  у кількості 150 – 180 мл/кг. Кров перед трансфузією підігрівають до температури 28*С. Після замінного переливання крові обов’язково проводять консервативне лікування ГХН.

3. Захворювання шкіри і пупкової ранки – включають до себе попрілості, везикулопустульоз, пухирчатка, пітниця, омфаліт ( запалення пупкової ранки).

Попрілості найчастіше виникають у пахових складках внаслідок поганого догляду за малюком, тривалим перебуванням його у мокрих пелюшках, недбалого підмивання після сечовипускань чи випорожнень. Розрізняють три ступені попрілості: 1 – почервоніння  шкіри без порушення її цілісності, 2 – різке почервоніння з роз’їданням поверхневого шару шкіри (ерозії), 3 – характерна мокнуча поверхня шкіри, яка утворилася в результаті злиття ерозій.

Лікування

При попрілості насамперед  треба дотримуватися широкого вільного сповивання. Ще кращим є відкритий  спосіб лікування з ультрафіолетовим опромінюванням. Застосовують присипки з ксероформу, стрептоциду, тальку, оксиду цинку. При мокрій поверхні роблять примочки з 0, 25% розчину нітрату срібла. Обов’язковими є  щоденні ванночки з відварами череди, чистотіла, лікарської ромашки або з слабким розчином перманганату калію.

Везикулопустульоз характеризується  появою дрібних гнійничкових висипань , розміри яких різні – від декількох мм до 0,5 см. Ці елементи розміщуються  у природних складках шкіри, на тулубі і кінцівках, на шкірі голови між волоссям.  При невеликій кількості таких висипань загальний стан дитини не порушується.

Пухирчатка новонароджених  – більш небезпечне ураження шкіри, ніж везикулопустульоз. Здебільшого виникає на 1 – 2 – му тижні життя. Має вигляд пухирців різної величини (0,5 – 2  см) з червоною облямівкою, які наповнені серозно – гнійною рідиною. Коли вони розкриваються, оголюється ерозивна поверхня, яка іноді покрита крапельками крові. Пухирці з’являються на шиї, кінцівках і рідше на животі. При великій їх кількості порушується стан дитини, підвищується температура тіла. Діти стають млявими, погано сплять, не збільшується їхня маса, іноді спостерігаються диспепсичні явища. Перебіг хвороби може бути тривалим і призвести до розвитку токсико – септичного стану.

Лікування

Дітей ізолюють, при догляді суворо дотримуються правил асептики.

Місцево застосовують дезинфікуючі засоби (діамантовий зелений). Антибіотики призначають після бакдослідження флори із пухирців і визначення її чутливості до протибактеріального засобу. При тривалому перебігу хвороби застосовують імунопрепарати – протистафілококовий гама – глобулін і антистафілококову плазму. Доцільне ультрафіолетове опромінення.

Омфаліт – запалення пупкової ранки. Може бути катаральна, флегмонозна, некротична форми.

Катаральна форма мокнучий пупок виникає при уповільненій епітелізації пупкової ранки. При цьому вона довго мокне, з’являються грануляції, серозні або серозно- гнійні виділення. Процес загоювання іноді триває кілька тижнів.

Загальний стан дитини не порушений.

Флегмонозна форма – характеризується поширенням запального процесу  навколо пупка і на прилеглі до нього тканини. Шкіра навколо пупка є гіперемованою і набряклою. Якщо натиснути на прилеглу до пупка ділянку, то з пупкової ранки виступає гній. Загальний стан дитини погіршується, вона стає неспокійною, підвищується температура тіла, втрачається апетит, знижується маса тіла, з’являються диспепсичні явища.

Некротична форма – приєднується некротичний процес тканин. При будь – якої патології пупкової ранки є реальна небезпека поширення інфекції на пупкові судини і розвитку пупкового сепсису.

Лікування

При катаральній формі омфаліту пупкову ранку припікають 5% розчином калію перманганату або 70* спиртом.  При гнійних виділеннях з ранки її спочатку промивають 3% розчином перекису водню, а потім припікають вказаними препаратами і присипають порошком стрептоциду або ксероформу.

При флегмонозній формі застосовують антибіотики широкого спектра дії, аскорбінову кислоту, тіамін, при інтоксикації показане в/в введення глюкози, неогемодезу, альбуміну, для підвищення імуних сил в/м призначають імуноглобулін.

При некротичній формі – додатково призначають оперативне втручання – видалення некротичних тканин оперативним шляхом.

. Асфіксія новонароджених – це патологічний стан, зумовлений порушенням газообміну (гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз), що призводять або до транзиторного порушення функції нейронів, або до їх необоротного пошкодження.

Можливу наявність „асфіксії при народженні” слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при народженні” повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз „асфіксія при народженні” може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.

  1. Діагностичні критерії „важкої асфіксії при народженні” [Р21.0]
  2. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.
  3. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тижні.
  4. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.
  5. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше    -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
  6. Діагностичні критерії „помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості” [Р21.1]
  7. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7 балів.
  8. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної [легкої] „асфіксії при народженні”).
  9. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої „асфіксії при народженні”).
  10. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше  -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

Клінічні наслідки перинатальної асфіксії:

1.   ЦНС: гіпоксично – ішемічна енцефалопатія, набряк мозку, судоми, ДЦП.

2. Дихальна система: легенева гіпертензія, аспірація меконію, легенева кровотеча.

3. Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігурія, гостра ниркова недостатність.

4. Серцево – судинна недостатність: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарду, артеріальна гіпотензія, синусова брадикардія.

5.Травна система: некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального харчування.

6. Система крові: тромбоцитопенія, ДВЗ – синдром.

7. Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Лікування

Сучасний протокол реанімації новонародженого з асфіксією передбачає жорсткий алгоритмичний процес, який включає:

1. Оцінку певних параметрів.

2. Прийняття певного рішення.

3. Виконання певних дій.

Шкалу Апгар не використовують для визначення обсягу реанімаційного втручання. Оцінка за цією шкалою лише свідчить про його ефективність. Оцінюють  такі параметри :

1. Дихання – наявність і характер.

2. Серцева діяльність – ЧСС.

3. Колір шкіри і слизових оболонок – наявність центрального ціанозу.

Відповідно до оцінки важкості асфіксії спеціально підготовлений персонал має забезпечити:

А. Прохідність дихальних шляхів (положення, відсмоктування слизу, інтубація).

В. Стимуляція чи відновлення дихання (тактильна стимуляція, ШВЛ).

С. Підтримання циркуляції крові (непрямий масаж серця, уведення лікарських засобів).

Після проведення реанімаційних заходів :

Парентеральне харчування,

Забезпечення адекватної оксигенації,

Обмеження кількості рідини,

Підтримання АТ, нормоглікемії,

Активне лікування судом – натрію оксибутират, діазепам, фенобарбітал, фенітоїн, клоназепам

Сечогінні засоби

Оздоровлення дітей, які перенесли  важку гіпоксію, має бути етапним: пологовий будинок – відділення або центр патології новонароджених – реабілітаційне відділення – дитяча поліклініка

ПРОТОКОЛ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ПРИ АСФІКСІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО

  При чистих навколоплідних водах  При інтенсивному меконіальному забрудненні вод
1.Покласти новонародженого під джерело променевого тепла на горизонтальну щільну поверхню 2.Швидко обсушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки 3.Забрати мокру пелюшку 4.Забезпечити правильне положення голівки (під плечі підкладають валик) 5.Відсмоктати спочатку вміст порожнини рота, а потім – носової частини глотки1.Катетером відсмоктати вміст порожнини рота, глотки і порожнини носа відразу після народження голівки дитини 2.Як тільки новонародженого покладено під променевий  обігрівач, негайно забезпечити його правильне положення 3.Під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати залишковий меконій з глотки, після чого провести інтубацію трахеї і відсмоктати меконій з нижніх дихальних шляхів безпосередньо через ендотрахеальну трубку за допомогою спеціального аспіратора меконію 4.Швидко висушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки 5.Забрати мокру пелюшку
6.Провести нетривалу ( не більше двох разів) тактильну стимуляцію новонародженого (постукування по п’ятці, по підошві). 7.Оцінити наявність і характер самостійного дихання. За відсутності самостійного дихання негайно розпочати ШВЛ за допомогою мішка і маски
Якщо після накладання маски на обличчя дитини і проведення кількох вентиляцій мішком грудна клітка не рухається, то рекомендують такі заходи: А) повторно накласти маску, забезпечуючи її щільне прилягання до обличчя і знову проводити вентиляцію, за відсутності ефекту послідовно виконати зазначені нижче заходи, кожного разу перевіряючи ефективність вентиляції Б) перевірити положення голівки В) перевірити наявність секрету в порожнині рота і в разі потреби відсмоктати його Г) спробувати провести вентиляцію з напіввідкритим ротом з використанням повітроводу
За відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї і виключити наявність у дитини природжених аномалій розвитку. Через 2 хв після початку ШВЛ мішком і маскою у шлунок слід увести зонд, щоб запобігти аспірації  та роздуванню живота
За наявності адекватного самостійного дихання слід відразу переходити до п . 9
8.Вентилювати 15-30 разів 100% киснем із частотою 40 – 60 за хвилину
9.Визначити ЧСС

2.  Пологові травми – ушкодження тканин плода, яке виникає під час пологів внаслідок механічного впливу безпосередньо на плід.

     У середньому близько 2% новонароджених дістають під час пологів травматичні ушкодження, які можливі не тільки при патологічних , а й при нормальних пологах. Умовно пологовий травматизм можна поділити на 2 групи:

  1. Ушкодження шкіри, підшкірної основи, м’язів, кісток, периферичної нервової системи.
  2. Ушкодження ЦНС.

До першої групи відносяться:

Пологова пухлина – набряк м’яких зовнішніх покривів унаслідок застою лімфи та крові, спричиненого тиском пологових шляхів.

Кефалогематома – кров’яна пухлина, крововилив між окістям і зовнішньою поверхнею деяких черепних кісток.

Гематома груднино – ключично – соскоподібного м’яза

Перелом ключиці

Переломи плечової, стегнової кісток

Парез лицевого нерва

Ураження плечового сплетіння

До другої групи відноситься:

Внутрішньочерепна пологова травма – ушкодження мозку плода під час пологів унаслідок механічних дій (на фоні внутрішньоутробної гіпоксії або без неї), які спричинюють  здавлювання або розтрощення мозку, розрив тканин і, як правило, крововилив.

Етіологія

Розрізняють дві основні причини пологової травми головного мозку:

1. Дія механічних чинників на голівку плода з ушкодженням судин і крововиливом в оболонку та речовину мозку.

2. Внутрішньоутробна асфіксія, що призводить до морфологічних змін  у клітинах мозку, за наявності яких навіть нормальні пологи стають травматичними. Обидві ці причини звичайно поєднуються, тому часто використовують термін „гіпоксично – травматичне ушкодження ЦНС”.

Клініка

Залежно від ступеня важкості розрізняють легку, середньої важкості та важку форми ураження ЦНС. У гострий період клінічна картина захворювання  представлена такими  основними неврологічними синдромами:

1. Синдром гіперзбудливості – неспокій, „мозковий крик”, тремор кінцівок і підборіддя, непостійний горизонтальний ністагм, м’язовий гіпертонус, судоми, зригування, задишка, тахікардія.

2. Синдром пригнічення (апатія) – млявість, гіпо- та арефлексія, зригування, гіпо –  та  адинамія, м’язовий гіпотонус, порушення ковтання, відсутність смоктання, розбіжна косоокість, напади апное, брадикардія, тонічні судоми, гіпотермія, гіпотензія.

3. Гемісиндром, синдром рухових порушень ( ознака вогнищевого ураження мозку): однобічний парез або параліч, фокальні судоми, асиметрія м’язового тонусу і рефлексів, анізокорія, птоз, симптом „сонця, що заходить”, поперхування, парез лицевого нерва.

4. Гіпертензійно – гідроцефальний синдром : синдром гіперзбудливості, випинання тім’ячка, розходження швів, зригування, блювання, судоми, потім швидке збільшення розмірів голівки.

5. Судомний синдром : тонічні, клонічні судоми, періоди апное, тремор язика, підборіддя, напади смоктальних і ковтальних рухів.

Соматичні розлади проявляються такими основними синдромами:

1. Синдром дихальних розладів.

2. Серцево – судинний синдром.

3. Шлунково – кишковий синдром.

4. Наднирковий синдром.

5. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання: тривала кровотеча з місць уколов, розсіяні петехії, кровотеча з пупкової ранки, мелена, криваве блювання, тривала кровотеча, повільне згортання крові.

Лікування

В гострий період  – організація правильного догляду і годування, зменшення та ліквідація набряку головного мозку, порушень мозкового кровоплину, зняття судом. Дитину кладуть у ліжечко, надають їй горизонтальне положення, прикладають холод до голівки і грілку до ніг. Всі маніпуляції проводяться тільки в ліжку. Годують в залежності від збереження рефлексів. Умови кувезу, оксигенотерапія, інфузійна терапія спрямована на дегідратацію (концентрована плазма, манітол, еуфілін, лазикс), дезінтоксикацію, корекцію метаболічних порушень (натрію гідрокарбонату, кокарбоксилаза, нікотинова кислота, піридоксин, пірацетам). Гемостатичні засоби – вікасол, свіжозаморожену плазму, дицинон. У разі судом – седативні протисудомні препарати : седуксен, натрію оксибутират, дроперидол, магнію сульфат, фенобарбітал. При гіпертензійно – гідроцефальному синдромі  з діагностичною та лікувальною метою слід застосовувати люмбальну пункцію, а також сечогінні засоби (фуросемід, діакарб).

Діти, які перенесли  внутрішньочерепну травму, мають перебувати під постійним наглядом педіатра, невропатолога, окуліста, ортопеда, логопеда.

3. Спадкові захворювання – ураження, пов’язані з ушкодженням генетичних  структур. Розрізняють гаметопатії і ензімопатїї.

Гаметопатії  – хромосомні захворювання, зумовлені зміненою кількістю або структурою хромосом. До них належать :

Синдром Клайнфельтера – 45, ХО

Синдром Шерешевського –  Тернера – 47, ХХУ.    48, ХХХУ.      48ХХУУ

Хвороба Дауна – 47, ХХ(ХУ) +21

Ензімопатії – група захворювань, що пов’язані з спадковими порушеннями обміну речовин (відсутність або недостатня активність ферментів).

Фенілкетонурія – порушення метаболізму фенілаланіну.

Глікогеноз – порушення метаболізму глікогену.

Муковісцидоз – порушення транспорту натрію, хлору і води крізь клітинні мембрани.