Лекція № 23. л/с “Вірусні гепатити . СНІД”

план лекції:

  1. Вірусні гепатити
  2. СНІД

1. Вірусний гепатит А – це гостре інфекційне захворювання, що характеризується незначними проявами інтоксикації, порушеннями функції печінки, що швидко минають та доброякісним прогнозом.

Етіологія

Збудником захворювання є вірус гепатиту А, РНК – вміщуючий вірус, який належить до групи ентеровірусів.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора людина, значну небезпеку являють стерті, інапарантні та безжовтяничні форми захворювання. Вірус міститься в крові, фекаліях, сечі. Найбільша контагіозність спостерігається в переджовтяничний період. Шлях  передачі – контактно – побутовий. Імунітет стійкий.

Патогенез

Вірус гепатиту А потрапляє в кишечник, де частково інактивується ферментами. Звідти гематогенним шляхом доставляється в гепатоцити, проникає в клітини. Унаслідок взаємодії вірусу з біологічними макромолекулами виникає порушення метаболічних процесів у мембрані та інших компонентах гепатоцитів. Це призводить до розладу структури  мембран, виходу ферментів із гепатоцитів. Виникає синдром цитолізу з некрозом  гепатоцитів. Гепатоцити розпадаються , звільнюються білкові комплекси, які стають аутоантигенами. Стимулюється Т- і В- система імунітету, продукуються антивірусні антитіла.

Клініка

Інкубаційний період триває  10 – 45 днів, клінічні прояви відсутні.

Продромальний ( переджовтяничний) період : захворювання починається гостро, температура тіла підвищується  до 38 – 39 *С, з’являються симптоми інтоксикації: слабкість, головний біль, нудота, блювання, нездужання, іноді відмічається тупий, гострий чи нападоподібний біль в животі, тяжкість у правому підребер’ї, незначні катаральні явища, можливі диспепсичні розлади. Симптоми інтоксикації зникають через 1 – 2 дні, зберігаються анорексія, нудота. Наприкінці переджовтяничного періоду з’являється потемніння сечі та знебарвлення калу (ахолія), а також жовтяниця склер, слизових оболонок ротової порожнини. За наявності клінічних ознак можна виділити диспепсичний, астено – вегетативний, катаральний та змішаний варіанти продромального періоду. Загальна тривалість переджовтяничного періоду 3 –  5 днів.

Жовтяничний період – світло – жовтий чи інтенсивно – жовтий колір шкіри виникає на 3 – 5 день клінічних проявів хвороби, при цьому загальний стан значно поліпшується, інтоксикація зникає. Швидко настає жовтяниця шкіри  обличчя, тулуба, кінцівок. Жовтяниця наростає 2 – 3 дні  і триває 10 – 12 днів, частіше виражена помірно.  У цей час печінка максимально  збільшується (на 1 – 2 – 5 см виступає з – під реберного  краю), край її щільний, гладенький, больові відчуття незначні (виникають унаслідок розтягнення глісонової капсули). Кал ахолічний, сеча темна. Виявляють також порушення  функції серцево – судинної системи (брадикардія, зниження АТ, ослаблення тонів серця, систолічний шум, короткочасні екстрасистолії). Перші 7 – 10 днів клінічні симптоми наростають до максимального рівня з подальшим поступовим їх зниженням: поліпшується апетит, збільшується діурез, шкіра світлішає, зменшується печінка. Період спаду клінічних проявів триває 7 – 10 днів. Загальна тривалість періоду розпалу хвороби 2 – 4 тижні (в середньому 21 день), може скорочуватися до 7 днів, іноді продовжуватися до 40 днів і більше.

У разі дослідження крові спостерігаються лейкопенія з лімфоцитозом та еозинофілією, ШОЕ нормальна. Жовтяничний період характеризується значними біохімічними порушеннями, що відображують стан функції печінки : гіпербілірубінемія (підвищена зв’язана пряма фракція), збільшується активність печінково – клітинних ферментів, підвищується тимолова проба, рівень – бета –ліпопротеїдів, виникає диспротеїнемія.

Третій період захворювання (період реконвалесценції, репаративний, після жовтяничний) – скарг у дітей немає, самопочуття добре, іноді зберігається збільшення печінки, поступово відновлюється її функціональний стан. Можуть зберігатися швидка втомлюваність, зниження пам’яті, астено – вегетативні порушення. Тривалість періоду реконвалесценції 2 – 3 міс.

   За інтенсивністю основних клінічних проявів хвороби виділяють легку, середньотяжку і тяжку форми перебігу захворювання.

Легка форма – загальна інтоксикація незначна, жовтяниця не інтенсивна, печінка може збільшуватися до 3 см, стає щільною.

Середньотяжка форма – інтоксикація виражена помірно, температура підвищується до 38 – 39 * С, з появою жовтяниці зберігається млявість, анорексія, іноді нудота. Жовтяниця достатньо інтенсивна, триває 2 – 6 тижнів, печінка збільшується до 4 – 5  см,  селезінка також збільшена.

Тяжка форма ВГА зустрічається рідко. Інтоксикація значна з ураженням ЦНС : підвищена температура, млявість, анорексія, повторне блювання, загальмованість, адинамія, іноді збудження, порушення сну, головний біль. На шкірі висип алергічного характеру або геморагічний. Симптоми швидко наростають: жовтяниця надзвичайно інтенсивна, кал ахолічний, сеча темна, олігурія. Печінка значно збільшена, щільна. Наростання жовтяниці дає посилення інтоксикації: запаморочення, повторне блювання, носові кровотечі, брадикардія.

Діагностика

В типових випадках не викликає утруднень: епіданамнез (контакт з хворим на ВГА протягом 35 днів до захворювання), гострий початок із симптомами інтоксикації, жовтяниця, збільшення печінки, її щільність та болючість, темна сеча, знебарвлений кал, сприятливий перебіг хвороби. Лабораторні дослідження підтверджують діагноз гепатиту: підвищення активності АлАТ, АсАТ, ріст загального білірубіну з переважанням прямої (зв’язаної) фракції, збільшені показники тимолової проби.

ЛІКУВАННЯ

Базисна терапія:

Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

Дієтотерапія – стіл 5-5а за Певзнером.

Легка  форма

Базисна терапія.

Середньотяжка форма:

Базисна терапія.

Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов’язковим контролем водного балансу.

Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

У періоді реконвалесценції – жовчогінні  препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

Базисна терапія.

Дезінтоксікаційна терапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін – 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;

Ентеросорбенти – 2-3 тижні;

Препарати лактулози – у віковій дозі  10-14 днів;

При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

Режим – суворий ліжковий;

Дієта – №5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви  в/в;

Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію – із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем  діурезу;

Екстракорпоральні методи  детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

Гіпербарична оксигенація;

При  набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;

Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

Промивання шлунка та висока очисна клізма;

Препарати лактулози;

Основним у лікуванні ВГА є базисна терапія – комплекс заходів , спрямованих на створення найбільш сприятливих умов для функціонування печінки. Хворий повинен дотримувати постільного режиму (2 – 3 тижні) незалежно від загального стану і тяжкості хвороби . Складаючи дієту, слід ураховувати зниження функції печінки, співвідношення білків, жирів і вуглеводів (повинно відповідати вікові). Виключаються овочі і фрукти жовтогарячого кольору : морквяний і томатний соки, апельсини, мандарини, гарбуз (каша) – містять багато каротину, який в ураженій печінці не може перетворюватися на ретинол, а надлишок каротину в крові може посилювати жовтяницю і шкодить організмові. Дієтотерапія – чим тяжче форма, тим більше обмежень. Щоденно сир + мед – припиняє жирову інфільтрацію печінки. Водні удари – необхідно спостерігати, щоб хворий випивав достатню кількість рідини (1 – 1,5 – 2 л на добу), лужні мінеральні води, чай , відвар шипшини. Годувати дітей необхідно частіше (4 – 6 разів на добу), невеликими порціями. Ніякі препарати не діють на вірус гепатита. Терапія киснем – кисень вводиться зранку натще через зонд до шлунка з розрахунку 100 мл на рік життя. Призначають вітаміни групи В, нікотинову, аскорбінову кислоти, що сприяє нормалізації порушеного обміну речовин. По закінченні ахолії дають жовчогінні препарати (алохол, холензим, ліобіл ).  Доповнення до базисної терапії при необхідності:

1. Ентеросорбенти : ентеросгель, мультисорб, ентеродез, карболонг, лактулоза.

2. При схильності до затяжного перебігу хвороби – гепатопротектори:

  • рослинні : сілібор, карсіл, легалон, лепротек, гепабене, гепалів,
  • препарати фосфатидилхолина : ессенціале,
  • синтетичні препарати : тіотриазолін, антраль,
  •  препарати урсодезоксихолевой кислоти : урсофальк, урсосан, гепатофальк.

У разі тяжкого перебігу ВГА внутрішньовенно краплинно вводять реополіглюкін, 10% розчин глюкози для дезінтоксикації, преднізолон до 3 мг/кг у дуже тяжких випадках.

Препарати інтерферона і індуктори інтерферона при гострому гепатиті А не призначаються.

Хворих на вірусний гепатит А виписують із стаціонару на 21 – й день від початку жовтяниці за відсутності симптомів інтоксикації, в разі зникнення жовтяниці, зменшення печінки, нормального рівня білірубіну в сироватці, значного зниження активності ферментів.

Вірусний гепатит В – гостре або хронічне захворювання, що нерідко дає дуже тяжкі та злоякісні форми, характеризується повільним розвитком, тривалим перебігом та можливим переходом у хронічний гепатит, цироз печінки.

Етіологія

Вірус гепатиту В спочатку мав назву ”австралійський” антиген, пізніше стала відома його частка – „частка Дейна”. HbsAg. Вірус вміщує ДНК, характеризується великою стійкістю.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хворі на гострий та хронічний гепатит, а також так звані здорові носії антигену вірусу гепатиту В. Вірус гепатиту В з’являється в крові хворого задовго до появи клінічних симптомів та виявляється протягом усього гострого періоду захворювання та реконвалесценції. Вірус міститься також у слині, сечі, у фекаліях він не виявляється. Шлях передачі вірусу –парентеральний, трансплацентарний. Після ВГВ формується стійкий імунітет. Зараження виникає внаслідок переливання плазми, крові, фібриногену, еритромаси, маніпуляцій.

Патогенез

Збудник потрапляє в організм парентерально і з течією крові заноситься в печінку. У гепатоцитах вірусна ДНК звільнюється, проникає в ядро гепатоцита і вбудовується в геном клітини. Вірусні антигени кодуються і починається їх репродукція у великій кількості з формуванням частки Дейна. Велика кількість часток Дейна  уражує нові гепатоцити, деякі блокуються на мембрані гепатоцитів, що сприяє формуванню клонів імунокомпетентних лімфоцитів і супроводиться появою антивірусних антитіл та зростанням функціональної активності субпопуляцій Т – лімфоцитів (природних кілерів) . Сенсибілізовані кілери атакують інфіковані гепатоцити та викликають їх цитоліз. Таким чином, імунна реакція звільнює гепатоцити від збудника, але клітини при цьому гинуть.

Клініка

Інкубаційний період триває 6 – 26 тижнів. Захворювання розвивається поступово: слабкість, в’ялість, хворі швидко втомлюються, знижується працездатність, втрачається апетит, іноді підвищується температура тіла.  Нерідко такі симптоми проявляються слабко, і початок хвороби характеризується  темною сечею та жовтяницею. У дітей 1 – го року продромальний період скорочується до 5 – 7 днів. З появою жовтяниці симптоми інтоксикації не зменшуються : нудота, блювання, підвищення температури тіла, важкість та біль в епігастральній ділянці та правому підребер’ї. Жовтяниця наростає поступово протягом 5 – 7 днів від світло – жовтого до канаркового та інтенсивно – жовтого кольору. Інтенсивність жовтяниці може не відповідати тяжкості хвороби, особливо в дітей 1 – го року, коли жовтяниця буває менш інтенсивною, ніж у дітей старшого віку при однаковому рівню білірубіну. Нерідко відмічається свербіння шкіри (холестатичний варіант хвороби), на ній з’являються дрібні висипи (уртикарні, папульозні). Одночасно з розвитком жовтяниці збільшується печінка, виступаючи на 1 – 2  чи 7 – 8 см над реберним краєм, її край гладенький, щільний на дотик. Збільшення селезінки спостерігається в 40 – 50 %. У період розпалу хвороби відмічається також пригнічення нервової системи (порушення сну, в’ялість, зміна настрою), брадикардія, зниження артеріального тиску, порушення на ЕКГ. Кал знебарвлений, вміст стеркобіліну зменшується. Найвищим ступенем тяжкості у дітей 1 – го року життя є злоякісна форма – гепатодистрофія, яка виникає за умови розвитку дифузного масивного некрозу печінки.

Лікування

Базисна терапія проводиться в тому ж об’ємі, що і  при вірусному гепатиту А. Ентеросорбенти, очисні клізми, лактулоза при необхідності.

ОГВ середньої важкості:

5 – 10 % розчин глюкози, альбумін, реополіглюкін, лазикс.

Урсофальк ( при симптомах внутрішньопечінкового холестазу).

ОГВ тяжкої форми:

Преднізолон 3 мг/кг протягом 2 – 3 днів з поступовою відміною протягом 7 – 10 днів.

Фульмінантна форма ОГВ (хворий знаходиться в реанімаційному відділенні):

Преднізолон до 10 – 15 мг/кг внутрішньовенно рівними дозами протягом доби 4 рази.

5 – 10 % розчин глюкози, альбумін, реополіглюкін, внутрішньовенно краплинно в об’ємі 50 – 80 мл/кг з лазиксом 1 – 2 мг/кг, манітол 1,5 г/кг (загальна кількість рідини, включно з питвом, годуванням, інфузійних препаратів не повинно перевищувати 150 – 200 мл/кг за добу).

Інгібітори  протеоліза (контрікал, гордокс).

Обов’язкова специфічна терапія

Кожному хворому, незалежно від ступені тяжкості при гострому ГВ призначаються препарати інтерферона (лаферон, виферон, інтрон А) в вікових дозуваннях. Тактика лікування (доза, схема, тривалість курсу) вирішується лікарем. Дітям старше 7 років можуть бути запропоновані : аміксін, циклоферон, урсофальк в комбінації з препаратами інтерферону.

Вірусний гепатит С – гостре інфекційне захворювання, пов’язане з вірусом, який передається парентеральним шляхом, клінічно нагадує вірусний гепатит В.

Зараження може відбуватися наступними шляхами:

  • переливання крові та її препаратів,
  • недостатньо продезінфікований медичний інструментарій,
  • перінатальне зараження від матері,
  • горизонтальний шлях ( від будь – якого члена родини, побутовий).

Гострий гепатит частіше має перебіг легкої форми з помірним диспепсичним  і астено – вегетативним синдромом, з помірним збільшенням печінки і рідко – селезінки.

Інкубаційний період триває 20 – 22 тижні. Переджовтяничний період короткий (7 – 8 днів) : слабкість, незначне зниження апетиту, іноді нудота. Загальний стан задовільний, печінкова недостатність незначна (гепатодепресивний синдром відсутній). Хронічні форми як наслідок ВГС – це хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцелюлярна карцинома з їх типовими клінічними проявами.

Лікування

Базисна терапія :  препарати інтерферона (лаферон, віферон, інтрон А). Дози і тривалість лікування вирішуються лікарем. У дітей старше 7 років можуть використовуватись альтернативні схеми лікування аміксіном, циклофероном. В схеми лікування може додаватися урсофальк.

Вірусний гепатит Е – гостре інфекційне захворювання пов’язане з вірусом, який передається водним шляхом, характеризується епідемічним поширенням, нерідко тяжким перебігом.

Інкубаційний період триває від 18 до 130 днів. Захворювання починається достатньо гостро: підвищена температура тіла, слабкість, нудота, іноді блювання, значний біль у правому підребер’ї та епігастральній ділянці. Тривалість продромального періоду  від 1 – 3 днів до 10 – 12 днів. У жовтяничний період (поява жовтяниці шкіри та склер) виявляються  хвилеподібна гарячка, слабкість, іноді нудота, свербіння шкіри. Жовтяниця посилюється протягом 3 – 10 днів. Печінка збільшена (на 3 – 6 см виступає нижче реберного краю), болюча на дотик, іноді збільшується селезінка.  Виявляється потемніння сечі та знебарвлення калу. Триває інтоксикація 3 – 6 днів, довго спостерігається слабкість. Жовтяниця зберігається 2 – 3 тиж, може тривати до 4 – 6 тиж з розвитком холестатичного варіанта перебігу хвороби. Перебіг хвороби в дітей частіше сприятливий, залишкові явища та хронічні форми не розвиваються.

Вірусний гепатит Д (дельта – інфекція) –  гостре або хронічне ураження печінки, пов’язане з дефектним вірусом без оболонки, що містить РНК і який для свого існування потребує вірус гепатиту В.

Дельта – вірус – сферична частка з оболонкою вірусу гепатиту В, в центрі знаходиться антиген, що утримує РНК. Дельта – вірус стійкий до нагрівання і дії дезінфікуючих розчинів. Джерелом інфекції є хворі на ВГВ та носії HbsAg , інфіковані дельта – вірусом. Передача здійснюється через кров та її препарати, іноді контактно – побутовим шляхом.  За клінічним перебігом виділяють :

1. Змішану форму (гострий гепатит В і дельта – інфекція) – коінфекція.

2. Хронічний гепатит В з дельта – суперінфекцією.

Конфекція – інкубаційний період триває 8 – 10 тижнів, клінічні прояви характеризують ВГВ тяжкого перебігу з розвитком гепатодистрофії, затяжної форми із загостреннями та хвилеподібним перебігом.

У разі нашарування дельта – інфекції на хронічний гепатит В після інкубаційного періоду до 3 – 4 тиж відмічається погіршення загального стану, збільшення печінки, появи чи посилення жовтяниці, підвищення рівня білірубіну та печінково – клітинних ферментів у сироватці крові. Перебіг хвороби тяжкий, часто формується хронічний гепатит і цироз печінки.

Лікування та профілактика такі, як при ВГВ.

Витяг з наказу № 354 від 09.07.2004 р. « Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей».

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С У ДІТЕЙ

Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Вірусний гепатит А: 

–  епіданамнез – контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 – 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.

гострий початок захворювання;

короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;

темна сеча;

знебарвлений кал;

поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;

збільшення та болючість при пальпації печінки;

Вірусний гепатит В:

– епіданамнез – наявність парентеральних маніпуляцій  протягом останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога  з  екстракцією  зубів,  тощо;  можливість  трансплацентарної  передачі вірусу, або під час пологів;

частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;

тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;

темна сеча;

знебарвлений кал;

жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;

збільшення та болючість при пальпації печінки.

Вірусний гепатит С:

епіданамнез – наявність даних про переливання препаратів крові,
трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;

поступовий розвиток хвороби;

незначні прояви інтоксикаційного синдрому;

не значно виражена жовтяниця;

часто відсутня жовтяниця;

збільшенням розмірів печінки.

ЛІКУВАННЯ

Базисна терапія:

Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

Дієтотерапія – стіл 5-5а за Певзнером.

Легка  форма: 

Базисна терапія.

Середньотяжка форма:

Базисна терапія.

Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов’язковим контролем водного балансу.

Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).

У періоді реконвалесценції – жовчогінні  препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

Базисна терапія.

Дезінтоксікаційна терапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін – 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;

Ентеросорбенти – 2-3 тижні;

Препарати лактулози – у віковій дозі  10-14 днів;

При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.

Фульмінантна форма:

Режим – суворий ліжковий;

Дієта – №5а з обмеженням білків до 40% на добу;

Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без нічної перерви  в/в;

Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію – із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем  діурезу;

Екстракорпоральні методи  детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;

Гіпербарична оксигенація;

При  набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;

Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;

Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;

Промивання шлунка та висока очисна клізма;

Препарати лактулози;

2. СНІД –  інфекційне захворювання, що спричинюється лімфотропними ретровірусами, які уражають тимусзалежний ланцюжок імунної системи, при цьому організм стає сприйнятливим до вторинної інфекції та злоякісних пухлин.

Етіологія

Збудником СНІДу є вірус – вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).

Потрапивши в організм людини, вірус СНІДу з’єднується з рецепторами макрофага і останній переносить вірус у лімфовузли, де він зустрічається з Т – хелперами, на поверхні яких є такі самі специфічні рецептори. Вірус потрапляє в Т – хелпери і уражає їх. Т- хелпери перестають пізнавати чужорідні антигени. Т – хелпери не тільки не інактивують вірус, але й починають працювати на нього, відбувається розмноження віріонів (часток вірусу). Віріони вражають нові Т – клітини, у людини втрачається захист від будь – якої інфекції. Синдром набутого імунодефіциту – це специфічна форма імунної недостатності, яка характеризується епідемічним поширенням.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хвора на СНІД людина та вірусоносій, тобто ВІЛ –інфікований без проявів хвороби. Вірус виділяється з біосубстратів, а саме: крові, слини, сперми, слизу піхви, грудного молока, сльозової рідини, секрету потових залоз, спинномозкової рідини. Найбільшу епідеміологічну загрозу становлять кров, сперма та слиз із піхви. Механізми передачі інфекції – парентеральний, статевий, вертикальний (від матері до плода), горизонтальний (через грудне молоко), інтранатальний (трансплацентарний).

Клініка

Клінічні прояви педіатричного СНІДу включають дефекти клітинного імунітету, наявність одного зі специфічних захворювань, яким проявляється ВІЛ – інфікованість, прояви бактеріальних інфекцій тривалістю понад 2 роки, енцефалопатії, синдром виснаження.

Головними клінічними синдромами у дітей є такі:

  • природжений дисморфний синдром,
    • клінічні прояви бактеріальних інфекцій, які зустрічаються з високою частотою,
    • клінічні прояви опортуністичних інфекцій, які зустрічаються з набагато меншою частотою,
    • злоякісні пухлини, що рідко проявляють себе.

Клінічні симптоми у дітей, які інфіковані парентерально, проявляються дуже рано і мають важкий перебіг. У разі вертикального зараження плода інкубаційний період становить до 12 міс. Для інфікування дітей парентеральним  шляхом характерним є більш тривалий інкубаційний період, що становить до 41 міс. Однак після інфікування дітей під час гемотрансфузій  інкубаційний період може бути дуже коротким – від 2 до 4 тиж.

Після інкубаційного періоду з’являються перші прояви ВІЛ у дітей, а саме:

  • гарячка, що триває 2 – 3 тиж,
    • збільшення периферийних лімфовузлів ,
    • гепато-  і спленомегалія,
    • прояви ангіни, яка нагадує мононуклеозний комплекс,
    • підвищена пітливість,
    • апатія, втомлюваність,
    • короподібна висипка на шкірі,
    • у периферійній крові – лейкопенія, яка триває 2 – 4 тиж.

Після перших клінічних проявів починається тривалий схований період. Клініка розгорнутого СНІДу в дітей проявляється різними симптомокомплексами прогресуючих захворювань, залежно від віку дитини. Проявляється органна патологія такими симптомами:

  • серцева недостатність,
    • гіпертонія та ділатація серця, перикардит,
    • тромбоз вінцевих судин,
    • нефротичний синдром,
    • ниркова недостатність,
    • печінкова недостатність

Лікування




Етіотропна (антивірусна)  терапія – інгібітори зворотної транскриптази: азотимідин (АЗТ), азотимідин або зидовудин, рибавірин, ацикловір, ставудин, анкаміцин, сурамін, які дозволяють загальмувати розвиток хвороби (знижують інтенсивність розмноження вірусу). Імуномодуляційна терапія (відновлення імунітету) – інтерлейкін – 2, Т – активін, гама – інтерферон. Імунозамісна терапія – пересадження кісткового мозку, введення зрілих лімфоцитів, гама – глобулін внутрішньовенно. Важливим є ранне лікування опортуністичних інфекцій: антибіотики, протигрибкові та противірусні препарати. Симптоматичну, патогенетичну терапію призначають за індивідуальними потребами кожного хворого.

Наказ МОЗ України від 13 04. 2007 № 182

Клінічний протокол з антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію 

  • Комплекс допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками,  повинен включати:
  •  проведення профілактики перинатальної передачі ВІЛ (3етапи)
  • ранню діагностику ВІЛ-інфекції (визначення ДНК ВІЛ методом ПЛР)
  • моніторинг фізичного та нервово-психічного розвитку
  • штучне вигодовування, що базується на принципах раціонального харчування
  • профілактику інфекційних захворювань
  • клініко-лабораторний моніторинг перебігу ВІЛ-інфекції
  • своєчасне призначення АРВ лікування та моніторинг його ефективності
  • лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих станів.

НАКАЗ

N 580                                                                                                                                             12.12.2003

м.Київ

Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

         В Україні для характеристики хронічної ВІЛ-інфекції пропонується Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, розроблена експертами ВООЗ (2002 р.).

I клінічна стадія

1. Безсимптомна

2. Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Рівень функціональних можливостей (пацієнта) 1: безсимптомне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

II клінічна стадія

3. Втрата ваги менше 10 % від початкової

4. Мінімальні ураження шкіри та слизових (себорейний дерматит, почесуха, грибкові ураження нігтів, рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини, ангулярний хейліт)

5. Епізод оперізуючого лишаю протягом останніх п’яти років

6. Рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів (наприклад, бактеріальний синусит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 2: симптоматичне протікання, нормальний рівень повсякденної активності

III клінічна стадія

7. Втрата ваги більше 10 % від початкової

8. Немотивована хронічна діарея, яка триває більше 1 місяця

9. Немотивоване підвищення температури тіла, яке триває більше 1 місяця (постійно або періодично)

10. Кандидоз ротової порожнини (молочниця)

11. Волосата лейкоплакія слизової порожнини рота

12. Туберкульоз легенів, що розвинувся впродовж року, що передував оглядові

13. Важкі бактеріальні інфекції (наприклад, пневмонія, піоміозит)

Та/або рівень функціональних можливостей (пацієнта) 3: протягом місяця, який передував оглядові, пацієнт проводить у ліжку менше 50 % денного часу

IV клінічна стадій

14. Синдром виснаження (кахексії) на фоні ВІЛ-інфекції згідно з визначенням CDC(a)

15. Пневмоцистна пневмонія (збудник Pheumocystis carini)

16. Церебральний токсоплазмоз

17. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця

18. Позалегеневий криптококоз

19. Цитомегаловірусна інфекція з ураженням будь-яких органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів

20. Інфекція, викликана вірусом простого герпесу з ураженням внутрішніх органів або хронічним (більше 1 місяця) ураженням шкіри та слизових оболонок

21. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія

22. Будь-який дисемінований ендемічний мікоз (наприклад, гістоплазмоз, кокцидіоідомікоз)

23. Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або легенів

24. Дисемінована інфекція, викликана атиповими видами мікобактерій

25. Сальмонельозна септицемія (крім Salmonella thyphi, збудника черевного тифу)

26. Позалегеневий туберкульоз

27. Лімфома

28. Саркома Капоші

29. ВІЛ-енцефалопатія згідно з визначенням CDC(b)

ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВІРУСНИХ ПРЕПАРАТІВ ТА ПРИНЦИПИ КОМБІНАЦІЙ ГРУП ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ ВААРТ

На сьогодні для специфічної АРТ ВІЛ-інфекції як агенти, що впливають на ВІЛ, застосовуються препарати 3-х класів:

• нуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (НІЗТ); ( Абакавір, Даданозин, Зальцитабін, Зидовудин ,Ламідовудин, Ставудин )

• ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази ВІЛ (ННІЗТ); (Невірапін,  Іфавіренц,  Делавірдин )

• інгібітори протеази ВІЛ (ІП) (Ампренавір, Індинавір , Лопінавір/Рітонавір, Нелфінавір, Рітонавір, Саквінавір )