Лекція № 16. л/с “Захворювання нирок і сечових шляхів”

План лекції:

1.Гострий гломерулонефрит

2.Гострий пієлонефрит

3.Нефротичний синдром. ГНН.ХНН

1.Гострий гломерулонефрит – імуно – інфекційне запальне захворювання клубочків з двобічним ураженням і втягуванням у процес канальців, артеріол, строми нирок.

Етіологія

Головним чинником є нефритогенні штами бета – гемолітичного стрептокока групи А.

Витяг з наказу № 436 від  31.08.2004

Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ТА ХРОНІЧНИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

Гломерулонефрит (ГН) – гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Насьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

ФормаАктивність ниркового процесуСтан ниркових функцій
Гострий ГН з нефритичним синдромомз нефротичним синдромомз ізольованим сечовим синдромомз нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензієюПеріод початкових проявівПеріод зворотного розвиткуПерехід в хронічний ГНбез порушення функції нирокз порушенням функції нирокгостра ниркова недостатність
Хронічний ГН* нефротична формазмішана формагематурична формаПеріод загостренняПеріод часткової ремісіїПеріод повної клініко-лабораторної ремісіїбез порушення функції нирокз порушенням функції нирокхронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН з порушенням функції нирокхронічна ниркова недостатність

Клінічно розрізняють

  • ізольований сечовий синдром – сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів  (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),
  • нефритичний синдром – екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),
  • гематурична форма – сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),
  • нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) – висвітлені окремо, в “Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому”.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1.  Клінічні критерії:

  • макрогематурія чи гемоглобінурія
  • артеріальна гіпертензія
  • набряки

Основні можливі клінічні прояви

  • початок – поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак – причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)
    • симптоми інтоксикації
      • олігурія
      • абдомінальний синдром
      • біль в попереку
      • інтестінальний синдром
      • гіпертермія
      • порушення сечопуску

–     артралгії

  • висипка

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

  • Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів – ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів – організація учбового процесу в домашніх умовах).

  • Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру.

  • Обмеження солі проводиться
  • в перші 2 тижні гострого процесу,
  • при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі.
  • Обмеження м`яса проводиться
  • в перші тижні гострого процесу,
  • при азотемії.
  • Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).
  • При застосуванні сечогінних препаратів – збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії – стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

  • Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам – діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай,  лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

  • Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці – довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

  • Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді – 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

  • Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс,  при еклампсії – прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо – нітрати. При судомах – лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

  • Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії – екстракорпоральні методи детоксикації.

  • Патогенетичне лікування

До “агресивних” методів,  які грубо порушують гомеостатичні процеси і  призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м`яка, “зберігаюча”, нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН – делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА,  нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам.

Клінічні форми хронічного гломерулонефриту формуються на 2 – му році після  перенесеного гострого гломерулонефриту.  Виділяють нефротичну, гематуричну та змішану форми хронічного гломерулонефриту.

З кожним новим загостренням хронічного гломерулонефриту чіткіше проявляються симптоми недостатності нирок з порушенням їх функцій, уражаються інші органи і системи.

  Розрізняють 3 функціональних стадії хронічного процесу :

1 стадія – період компенсаторної хронічної недостатності нирок. Порушення функції нирок незначне і має тенденцію до нормалізації. Залишковий азот і сечовина крові підвищуються тільки в період загострення.

2 стадія – період значного порушення фільтраційної функції нирок. Залишковий азот і сечовина крові підвищені.

3 стадія  – стадія декомпенсації ниркових функцій. Клінічна картина має прояви азотемічної уремії. Концентраційна функція нирок втрачена. Підвищені залишковий азот, сечовина крові та креатинін.

Лікування

В активній фазі проводять у стаціонарі. У період розпалу гострого або загострення хронічного гломерулонефриту призначають ліжковий режим. Основний принцип дієтотерапії – оберігання ураженого органа та забезпечення відновлення його порушених функцій. У перші доби рекомендується розвантажувальна цукрово – фруктова дієта. Після розвантажувальної дієти з раціону виключають сіль і м’ясо. При всіх клінічних формах гломерулонефриту з харчового раціону протягом року виключають копченості, міцні м’ясні та рибні бульйони, гострі прянощі, консерви. У початковій стадії захворювання та в період розгорнутої клініки призначають вітаміни групи В та Р, аскорбінову кислоту, а також ретинолу ацетат, токоферолу ацетат, що дають антиоксидантний ефект.

Антибактеріальна терапія показана при гострому гломерулонефриті  при лікуванні максимальними дозами імунодепресантів. Антибіотики призначають на 2 – 3 тиж ( із заміною препарату через кожні 7 – 10 днів) . Рекомендуються препарати групи пеніциліну (оксацилін, ампіокс, карбеніцилін), еритроміцин, цефалоспорини. Протипоказані антибіотики, що мають нефротоксичну дію (гентаміцин, канаміцин, тетрациклін, стрептоміцин). Використовують антигістамінні препарати, котрі пригнічують активність багатьох медіаторів запалення (супрастин, тавегіл, фенкарол). Діуретичні засоби – салуретики й осмодіуретики – показані при гломерулонефриті, що супроводжується набряковим синдромом, олігурією та артеріальною гіпертензією ( гіпотіазид, лазикс, які зменшують реабсорбцію іонів натрію та хлору в канальцях нирок).  Діуретичний ефект дають еуфілін і трентал, оскільки вони поліпшують мікроциркуляцію та ниркову гемодинаміку. Ці препарати потенціюють ефект діуретиків.

У комплексному лікуванні можна виділити базисну терапію (режим, дієта, вітаміни, антибіотики, антигістамінні ), котру застосовують при всіх формах захворювання, і патогенетичну, що призначається суворо індивідуально : при гематуричній формі показані гепарин, дипіридамол, протизапальні (індометацин, бруфен, вольтарен) та хінолінові препарати (плаквеніл, делагіл), при нефротичній – глюкокортикостероїди, гепарин, дипіридамол, цитостатики, протизапальні нестероїдні препарати, а при виявленні атопічних реакцій – інтал або задитен, при змішаній формі, як правило, проводять чотирикомпонентну терапію (глюкокортикоїди, імуносупресори – якщо немає набряків і артеріальної  гіпертензії, гепарин  і дипіридамол – за наявності симптомів гіперкоагуляції  та порушень мікроциркуляції).

2.Гострий пієлонефрит

  Інфекції сечової  системи  (ІСС)  - мікробнозапальне ураження 
органів   сечових   шляхів   без   уточнення    топічного    рівня 
ураження. Пієлонефрит (ПН) - неспецифічне мікробне запалення нирки 
з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної  тканини, 
чашечок та миски.
ПН вважається гострим при тривалості його перебігу
до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної
ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім
клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при
попередньому епізоді захворювання і може бути представлений
незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до
антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище
бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному
дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.
За станом уродинаміки виділяють
- первинний процес, коли при використанні сучасних методів
діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів
в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень
уродинаміки), та
- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку
запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних
класифікаційних критеріїв).
Серед вторинних ПН відрізняють
- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи
функціональної обструкції
- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях,
імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.
Обструкція сечових шляхів може мати
- функціональний характер при
- нейрогенних розладах сечопуску,
- міхурово-сечовідному рефлюксі,
- вроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного
з'єднання, сечоводів, сечового міхура
- органічний - при
- аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз,
уретерогідронефроз, мегауретер),
- інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового
міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного
каналу),
- в результаті травм,
- при стисненні пухлинами, конкрементами.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація пієлонефриту у дітей 

ФормаПеребігАктивність*Функція нирок
Первинний (не обструктивний) Вторинний (обструктивний)Гострий   Хронічний а) рецидивуючий б) латентнийАктивна стадія Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна ремісіяЗбережена Порушена Хронічна ниркова недостатність

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії

  • біль в животі або попереку
  • інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)

Основні можливі клінічні прояви

  • початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом
    • передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес
    • у немовлят – поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми
    • ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)
    • інтестінальний синдром
    • порушення ритму сечовиділення
      • часте чи рідке випорожнення
      • затримка сечі, натужування при сечопуску
      • нетримання сечі денне чи нічне
  • мутна сеча
  • згадка в анамнезі про
    • аномалії розвитку сечової системи у родичів
    • тривалу кристалурію
  • для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
Лабораторні критерії:
     - в  сечі:  в  середній  порції  ранішньої  сечі  бактеріурія
     4 
>= 10 МТ/мл, лейкоцитурія >= 10 в 1 мкл, позитивний тест на
естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою),
pH сечі > 6,5, мікропротеїнурія (хибна - за рахунок лейкоцитурії і
справжня - за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла), позитивний тест
на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і
стафілококом), підвищення N-ацетіл-(бета)-глюкозамінідази. - Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі
без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення
сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку
(bag collection) чи ловлять струмінь сечі в контейнер
(clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки
середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих). - в крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз,
підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище
нормальних референтних значень згідно методики дослідження) Важкість стану документується за наявності гіпертермії (понад
39 град.С), блювоти, важкої дегідратації або неготовності дитини
виконувати призначення в повному обсязі або згідно ступеню
активності. 3.2.2. Основні можливі клінічні прояви (рівень доказовості 2,
3) - у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри,
анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця,
судоми - ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість,
тахікардія, спрага) - інтестінальний синдром - гепатолієнальний синдром (для дітей до року) - порушення ритму сечовиділення
- часте чи рідке випорожнення
- затримка сечі, натужування при сечопуску
- нетримання сечі денне чи нічне - мутна сеча - згадка в анамнезі про
- аномалії розвитку сечової системи у родичів
- тривалу кристалурію - для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт,
ентеробіоз

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

      Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

Лікування пієлонефриту
     Доказова база (рівень доказовості 1, 2)
     Гострий неускладнений   пієлонефрит   у   дітей:    не    має 
відмінностей  у  тривалості  фебрильної  температури  і  появлення 
рубців при ступінчатий терапії (3  -  4  +  10)  у  порівнянні  із 
14-денним прийомом через рот;  не має відмінностей при призначенні 
аміноглікозиду один чи три рази на добу  (в/м,  в/в);  призначення 
антибіотика  через рот із другого місяця життя;  сучасні препарати 
вибору:   цефалоспорини   3   генерації,   амоксіцилін/клавуланат; 
аміноглікозиди  (1  або  три  рази  на добу - 7 діб);  оптимальної 
тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено (3-5).
     Ускладнені інфекції   сечових   шляхів  у  дітей  (ускладнені 
пієлонефрити):  не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при 
лікуванні  антибіотиками  або  оперативного  втручання;  одночасне 
застосування хірургічного лікування та антибіотика  зменшує  ризик 
розвитку  рецидиву  на  60%;  не  має  даних  про позитивний вплив 
профілактики у зменшенні формування рубців;  рефлюкс та інфекція - 
незалежні ризик-фактори   прогресування   ІСС;   після   5-річного 
успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне 
(4).
     За наявності  важкої  ІСС  лікування  здійснюється  в  умовах 
стаціонару,  в інших випадках - амбулаторно - рівень доказовості 1 


 

4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

  • Обмеження солі – за наявності порушення функції нирок та/чи  артеріальної гіпертензії.

– Обмеження м`яса – при порушенні функції нирок.

4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу – 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

  • Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей – морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

4.4 Антибактеріальна терапія

4.4.1 Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

  • діяти на збудника, що найчастіше зустрічається ,
  • не бути нефротоксичним,
  • мати переважно бактеріцидний ефект,
  • створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

  • «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),
  • цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),
  • фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),
  • триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол. 

*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо – в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

  • цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),
  • комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам,
  • аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву – карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати – орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

  • при септичному перебігу захворювання,
  • для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,
  • ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,
  • полірезистентності збудника.

4.5 Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі – парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості – пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями – пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються – еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання.

Включає

  • антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6),
  • патогенетичну та посиндромну терапію:
  • детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20мг/кг 2-4 доби),
  • зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – селективний інгібітор ЦОГ-2) – 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 – при хронічному процесі,
  • ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, “Ніерон”, “Ортоцинар”, “Рутон”, зелений чай.

Активність багатьох антибактеріальних  препаратів залежить від реакції сечі, а чергування кислої та лужної реакцій створює несприятливі умови для розвитку мікроорганізмів. Тому можливе й доцільне чергування білкової (підкислюючої) та рослинної (підлужуючої) страв.

Антибактеріальна терапія (категорія A)
     Основна терапія.
     Стартова емпірична  терапія триває 10-14 діб.  За відсутності 
результатів посіву сечі та  антибіотикограми  слід  пам'ятати,  що 
препарат емпіричної терапії повинен
     - діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,
     - не бути нефротоксичним,
     - мати переважно бактеріцидний ефект,
     - створювати  терапевтичні  концентрації в нирковій паренхімі 
та сечі.
     Препаратами першого ряду є
     - цефалоспорини   переважно   III   покоління    (цефуроксім, 
цефтріаксон   (бажано  з  сульбактамом),  цефотаксим,  цефтазидім, 
цефоперазон,  цефіксим,  цефтібутен);  антибактеріальні  препарати 
першого вибору  для ступінчастої терапії однієї групи:  цефотаксим 
(клафоран), цефтріаксон,   цефоперазон    (цефобід),    цефтазидім 
(фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (цефікс) 7-10 діб 
(за наявності вагітності - всього 14 діб),
     - "захищені         пеніциліни"        (амоксицилін/клавунат, 
амоксицилін/сульбактам,
     - фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, 
моксифлоксацин, гатифлоксацин), 

---------------
     * не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв'язку 
з можливим впливом на формування  кістково-хрящової  системи,  але 
застосовуються  як  препарати  другого  ряду  при ускладненому ПН, 
виділенні P.    aeruginosa,    полірезистентних     грамнегативних 
збудників, а також по життєвим показанням. 

     Антибактеріальна терапія   проводиться   ступінчатим  методом 
в стаціонарі (парентерально  із  переходом  на  прийом  препаратів 
(можливо  -  в  межах  однієї  групи)  per  os  після нормалізації 
температури), через рот - при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця 
життя).
     Застосовуються вікові  дози  з   відповідною   корекцією   за 
наявності порушення функції нирок.
     При збереженні інтоксикації,  гіпертермії,  сечового синдрому 
понад  3  діб  проводять  заміну  препарату  (бажано з урахуванням 
чутливості). До альтернативних препаратів відносять
     - цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),
     - комбіновані     препарати     -      цефтріаксон/сульбактам 
(сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,
     - аміноглікозиди    (нетроміцин,    амікацин,     гентаміцин, 
тобраміцин).
     Окрім того,  виділяють антибактеріальні препарати  резерву  - 
карбапенеми (іміпенем,         меропенем),        уреїдопеніциліни 
(тикарцилін/клавунат,    піперацилін/тазобактам),     глікопептиди 
(ванкоміцин, таргоцид).   При   супутній  урогенітальній  інфекції 
використовуються відповідні  препарати  -   орнідазол   (тіберал), 
нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, 
джозаміцин, кларітроміцин).
     Комбінована антибактеріальна терапія призначається
     - при септичному перебігу захворювання,
     - для  розширення  діапазону  антимікробної дії,  особливо за 
відсутності можливості визначення збудника,
     - ПН,  викликаному  резистентними  мікробними асоціаціями або 
урогенітальними інфекціями,
     - полірезистентності збудника.
     Для вагітних підлітків  препаратами  вибору  є  цефалоспорини 
2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди 
(до 7 діб).  Тривалість лікування - 14 діб  (ПН  розглядається  як 
ускладнений процес). 

     Профілактична терапія (категорії A, B).
     Застосовується як амбулаторний етап лікування (після  прийому 
терапевтичних  доз  антибактеріальних  препаратів) дітям молодшого 
віку,  що  вже  мали  епізод  пієлонефриту,  за  наявності  ризику 
розвитку рубців,  при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику 
рецидивів  ІСС,  хронічних  ІСС,  за   наявності   вроджених   вад 
сечовивідної    системи,    супутній    урогенітальній   інфекції, 
нейрогенному  сечовому   міхурі,   цукровому   діабеті,   тривалій 
іммобілізації.       Препаратами       вибору      є      фурамаг, 
сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол),  фурагин,  фурадонін або 
канефрон    Н.   Крім   останнього,   всі   перелічені   препарати 
використовують однократно  на  ніч  в  1/3-1/4  від  добової  дози 
протягом 3-6   місяців  кожний  із  загальною  тривалістю  прийому 
до 2  років.  Вагітним   профілактичне   лікування   призначається 
канефроном Н або  фурадоніном.
     5.2.2. Посиндромна терапія (категорія B).
     Лікування дегідратації     здійснюється     шляхом    водного 
навантаження,  дезінтоксикація - застосуванням  дезінтоксикаційних 
препаратів   (реосорбілакт,   ксилат,   ліпін).  При  відмові  від 
перорального  прийому  рідини,  ознаках   дегідратації,   значному 
інтоксикаційному   синдромі   проводиться  інфузійне  введення  5% 
розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.
     При гіпертермії  застосовуються  жарознижуючі  - парацетамол, 
нимесулид (обережно, згідно до інструкції)
     У випадках  больового  синдрому  призначаються  антиспастичні 
препарати.
     За необхідності - про,  пре і симбіотики (йогурт,  біоспорин, 
біфі-форм,   фруктоза,   лактоза,   екстралакт,   біфілакт-екстра, 
симбітер 1, 2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.
     Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів  до  ангіотензину  II 
(БРА)    призначаються   при   хронічному   ПН   для   гальмування 
склеротичного процесу       та       антипротеїнуричної       дії, 
використовуються - еналаприл,  лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, 
спіраприл,   ірбесартан,   кандесартан,   валсартан,   епросартан, 
телмисартан.
     5.2.3. Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)
     В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів 
інтоксикації,  в наступному - кімнатний режим, поступове включення 
лікувальної фізкультури.
     Період ремісії -  загальний  режим  за  віком,  з  обмеженням 
тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.
     5.2.4. Дієтотерапія
     Лікувальне харчування:  стіл 5, при порушенні функції нирок - 
стіл 7а, 7.
     Обмеження солі  -  за наявності порушення функції нирок та/чи 
артеріальної гіпертензії.
     Обмеження м'яса - при порушенні функції нирок.
     5.2.5. Вживання рідини
     Рекомендовано водне       навантаження      з      розрахунку 
25-50 мл/кг/добу  (достатність  питного   режиму   оцінюється   за 
величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення 
сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
     Прийом рідини  може обмежуватись при порушенні функції нирок, 
артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.
     Питний режим включає чай,  лужну мінеральну воду, чисту воду, 
компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній 
реакції  сечі  показано  збільшення  кислих  валентностей - морси, 
напої з журавлини, брусниці, тощо.
     5.2.6. Лікування вакцинами.
     При лікуванні  осумкованих,   відокремлених   від   оточуючих 
тканин, вогнищ    бактеріовиділення    застосовують    аутовакцину 
(10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за 
антибіотикограмою    (до   10   діб),   2   курси.   Окрім   того, 
використовуються і офіцинальні  вакцини  (солкоуровак,  уроваксом, 
рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.
     Таким чином, основа лікування ПН в стаціонарі за схемою "3+"
     1. антибактеріальна     терапія     ступінчаста    (наприклад 
цефалоспорин     II-III     покоління      (цефтріаксон/сульбактам 
(сульбактомакс)  100  мг/кг/добу  в  2  введення в/в 3 дні,  потім 
цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)
     2. регідратація  через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно 
(реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення)
     3. жарознижуючі    та    протизапальні   (за   необхідністю): 
парацетамол 3-4 дні і  німесулид  до  10  діб
     "+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 
25 мг на ніч 3-6 місяців.
     Амбулаторно (неважкий   перебіг,   не   має   дегідратації  і 
гіпертермії): за схемою "2+"
     1. наприклад,   цефікс   один   раз   на   добу  10  діб  або 
аугментин в суспензії двічі на добу 10 діб через рот
     2. жарознижуючі    та    протизапальні   (за   необхідністю): 
парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб.
     "+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 
25 мг на ніч 3-6 місяців. 

     5.3. Інші ситуації.
     5.3.1. ПН з відомим етіологічним чинником
     При уточненому    мікробному     спектрі     сечі     хворого 
антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості 
штамів уринокультур до препаратів.  При  неможливості  дослідження 
антибіотикограми   використовують   препарати,  рекомендовані  для 
даного  виду  уропатогенів  (додаток  2).   Слід   пам'ятати   про 
можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.
     5.3.2. ПН на фоні метаболічних порушень
     Окрім активної  антибактеріальної  терапії  потребує корекції 
метаболізму:
     - обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно 
з варіантом порушення обміну),
     - вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни 
групи В, тощо),
     - заходи  щодо  зменшення  кристалізації  сечі - корекція pH, 
збільшення діурезу,  призначення препаратів магнію, вітамінів A, E 
тощо.
     5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
     Паралельно з  антибактеріальною терапією застосовуються схеми 
лікування   нейрогенної   дисфункції   сечового   міхура    згідно 
відповідного протоколу.
     5.3.4. ПН,  що  розвинувся   у   відділенні   реанімації   та 
інтенсивної терапії
     Препаратами першого  ряду  в  лікуванні  є  антипсевдомонадні 
цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), 
антисинегнійні          пеніциліни           (тикарцилін/клавунат, 
піперацилін/тазобактам).    До    групи    резервних   відносяться 
аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми. 

 3.Нефротичний синдром

Витяг з наказу № 436 від  31.08.2004

Про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З НЕФРОТИЧНИМ СИНДРОМОМ

Нефротичний синдром (НС) – клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 1 г/кв.м на добу (2-3 г/доба), гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією <25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками.

Нефротичний синдром як окреме захворювання з 1968 року включено в номенклатуру хвороб, травм і причин смерті ВООЗ.

3.  ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1.  Клінічні критерії:

  • набряки

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, вплив на провокуючий фактор. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії. 

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами тривало (1-2,5 роки).

Обсяг терапії залежить від чутливості до прийнятих протоколів, її ускладнень, частоти рецидивів НС.

Перед призначенням препаратів враховуються

  • можливість спонтанної ремісії,
  • необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,
  • можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.
  • Основним принципом лікування залишається  індивідуальний підхід.

Клініка

Синдром починається поступово. Першими симптомами є наростаюча блідість шкіри й слизових оболонок, набряклість повік, обличчя, що з’являється вранці. Потім набряки швидко поширюються по всьому тілу, стають стійкими й вираженими, з’являється рідина в плевральній та черевній порожнинах. Набряки м’які, пухки, часто рецидивують. У період розвитку набряків з’являються скарги на анорексію, сухість і неприємний присмак у роті, нудоту, блювання, метеоризм, діарею, зниження добового діурезу до 200 мл і менше.

Лікування 

В активній фазі  – у стаціонарі з дотриманням постільного режиму до зникнення набрякового синдрому. Дієтотерапія має бути безсольовою, з обмеженням споживання жирів тваринного походження. Діуретичні засоби призначають усім хворим під час наростання набряків. Показана антибактеріальна терапія, спрямована на ліквідацію інфекції в хронічних вогнищах запалення. Провідне місце в лікуванні посідають глюкокортикостероїди, імуносупресорні препарати, антикоагулянти й антиагреганти, нестероїдні протизапальні.

ГНН ( гостра ниркова недостатність) – синдром, який розвивається в результаті раптового виключення функцій нирок. Він проявляється олігурією чи анурією, підвищенням концентрації сечовини та креатиніну в крові, ознаками порушення канальцевих функцій нирок.

ХНН (хронічна ниркова недостатність) – необоротне порушення гомеостатичних функцій нирок, пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням.